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2025-11-27 发布于黑龙江
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护理常见药物书写规范.pptx

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护理常见药物书写规范

演讲人：

日期:

CATALOGUE

格式标准要求

医嘱转录流程

高危药物标识

质量监控体系

教育培训要求

基本书写规范

PART

药物名称全称与缩写标准

药物名称规范

应使用药品通用名称，避免使用商品名或别名。

缩写规则

采用国际通用的药物缩写，避免歧义。

复方制剂命名

应按照规范命名，不得随意简化或省略。

剂量单位国际统一规则

使用国际单位制(SI)中的计量单位，如克(g)、毫克(mg)、毫升(ml)等。

剂量单位

使用阿拉伯数字和单位符号表示，避免使用“片”、“粒”等模糊单位。

剂量表示方法

应明确药物的剂量范围，避免剂量过大或过小。

剂量范围

用药途径

明确药物的给药途径，如口服、注射、外用等。

用药频次

规定每天用药的次数，如每日一次、每日两次等。

用药时长

规定用药的持续时间，如疗程、用药天数等。

特殊用法

对于需要特殊用法的药物，应详细说明用药方法。

用法术语规范表述

格式标准要求

PART

处方书写层级结构

包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、处方日期等基本信息。

处方头

处方正文

处方尾部

按药物类别和用药顺序，依次书写药品名称、规格、剂量、用法和用量等。

包括医师签名、药师审核、调配、核对、发药等签名和盖章。

时间标注格式规范

处方日期

使用公历，不得缩写或简写，必须写全年月日。

用药时间

使用24小时制，具体到小时和分钟，如“每日上午8:00”等。

药物使用时间间隔

用“q”加数字表示，如“q6h”表示每6小时一次。

不得使用任何特殊符号或缩写，必须写全名。

药品名称

使用国际单位制，如克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）等。

剂量单位

如需要特殊说明的用法，可用括号在药品名称后注明，如“（皮试）”等。

特殊用法

特殊符号使用限制

医嘱转录流程

PART

医嘱核对关键步骤

核对医生签名

确保医嘱由有资质的医生开具，并核对医生签名与医嘱单上的签名是否一致。

确认药物名称、剂量、用法、频次、途径等关键信息准确无误。

核对医嘱内容

核对患者信息

确保患者姓名、性别、年龄、住院号等信息与医嘱单一致。

电子系统录入标准

准确性

完整性

规范性

安全性

确保录入的信息与医嘱内容完全一致，避免出现错误。

录入医嘱时应包含所有关键信息，如药物名称、剂量、用法等。

按照电子系统规定的格式和流程进行录入，确保信息清晰、易于理解。

保证电子系统的安全性和稳定性，防止信息泄露或被篡改。

手写转录双签制度

准确性

手写转录时需确保信息准确无误，字迹清晰易读。

双签核对

手写医嘱需由两名医护人员分别进行转录和核对，并在医嘱单上双签确认。

及时性

手写医嘱需及时转录并核对，避免因时间延误导致信息不准确或遗漏。

规范性

手写医嘱需按照规定的格式和要求进行转录，确保信息的完整性和一致性。

高危药物标识

PART

高警示药品标记规则

使用醒目的字体或颜色标记，以便快速识别。

药品名称

在药品包装或标签上添加特定的警示标识，如“高警示”、“高危”等字样。

警示标识

高警示药品应单独存放，并设置专门的存放区域或药柜。

专门存放

相似药品警示符号

警示标签

在相似药品的包装或标签上添加警示标签，提醒使用者注意区分。

在相似药品之间添加差异化的标记，如颜色、形状或文字说明，以便区分。

差异化标记

相似药品标识

对于名称、外观或作用相似的药品，应设置相似的警示符号或标识。

颜色分级管理标准

红色标识

黄色标识

蓝色标识

颜色搭配

表示高警示级别的高危药品，如麻醉药品、精神药品等。

表示中等警示级别的药品，如易制毒化学品、易燃易爆药品等。

表示低警示级别的药品，如普通处方药或非处方药。

使用醒目的颜色搭配，提高标识的辨识度和醒目度。

质量监控体系

PART

日常抽查频次要求

每周抽查

每周对护士书写的药物记录进行随机抽查，确保记录准确、规范。

每月全面检查

每月对所有护士的药物书写进行全面检查，包括书写格式、药物名称、剂量等。

季度总结评估

每季度对药物书写情况进行总结评估，针对存在的问题制定改进措施。

书写差错分析维度

药品名称

检查药品名称是否书写正确，避免药品混淆。

剂量与用法

核查剂量与用法是否准确，避免用药错误。

书写规范性

检查书写是否规范，包括字迹清晰、格式整齐等。

病历记录一致性

确保药物书写与病历记录一致，避免信息不一致导致的医疗差错。

整改反馈闭环机制

及时整改

发现问题后，及时通知责任护士进行整改，确保问题得到及时解决。

持续改进

根据反馈情况，不断优化和完善药物书写规范，提高护理质量

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