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手肿物护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者李女士，52岁，退休工人，因“右手背肿物进行性增大2年，加重伴疼痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。无吸烟、饮酒史，月经规律，育有1子，配偶及子女均健康。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因发现右手背近腕关节处出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无疼痛、瘙痒，无红肿、发热，未予重视。此后肿物逐渐增大，近1个月增长速度加快，目前约鸡蛋大小，伴右手活动时疼痛，休息后可稍缓解，夜间偶有痛醒，影响睡眠质量。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“右手背肿物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳（每晚睡眠约5小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。婚姻史：适龄结婚，配偶健康。生育史：育有1子，儿子身体健康。

（四）身体评估

1.一般情况：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科情况：右手背近腕关节处可见一大小约4.0-×3.5-×2.0-肿物，呈椭圆形，边界尚清，质地硬，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常，压痛（+），活动度尚可，与周围组织无明显粘连。右手各指活动尚可，但握拳时肿物处疼痛加重，VAS疼痛评分5分。右手感觉正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，无减弱或消失。左手及双足未见明显异常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。血糖：空腹血糖5.3mmol/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

2.影像学检查：右手背超声检查（2025年3月10日）：右手背肌层内可见一低回声肿物，大小约4.1-×3.4-×1.9-，边界清，形态规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号，考虑良性肿物可能性大，不排除腱鞘囊肿或脂肪瘤。右手X线片（2025年3月10日）：右手诸骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏或增生，关节间隙正常，肿物未累及骨骼。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（六）初步诊断与诊断依据

1.初步诊断：右手背良性肿物（腱鞘囊肿可能性大）

2.诊断依据：①患者为中年女性，慢性起病，右手背肿物进行性增大2年，近1周伴疼痛；②专科检查：右手背近腕关节处可触及4.0-×3.5-×2.0-椭圆形肿物，质地硬，压痛（+），活动度尚可；③超声检查提示右手背肌层内低回声肿物，边界清，形态规则，内部回声不均匀，少许血流信号；④X线片未见骨骼受累。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心肿物性质、手术效果及术后恢复有关。

2.疼痛：与肿物压迫周围组织及活动时牵拉有关。

3.有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

4.知识缺乏：缺乏手肿物相关疾病知识、手术前后注意事项及术后功能锻炼知识。

5.潜在并发症