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医疗用知情同意书规范文本

前言

医疗知情同意书是保障患者知情权、选择权和自主权的重要法律文书，也是医疗行为合法性的基础。一份规范、严谨的知情同意书，不仅能够有效降低医疗纠纷的风险，更能体现医疗行为的人文关怀与专业精神。本规范文本旨在提供一个通用的框架，医疗机构及医务人员可根据具体医疗项目的特性进行调整与细化，但核心原则与基本要素应予以保留。

一、患者基本信息与医疗行为概述

（一）患者身份识别

*姓名：_________________________

*性别：_________________________

*年龄：_________________________

*病历号/ID：_________________________

*联系方式：_________________________

*家庭住址：_________________________

*监护人/家属信息（如适用）：

*姓名：_______________________

*与患者关系：_________________

*联系方式：___________________

（二）拟行医疗行为名称

*主要医疗行为：_________________________________________________

*目的与必要性简述：_________________________________________________________________________________

*（简要说明为何建议实施该医疗行为，预期达到的治疗或诊断目标。）

二、医疗行为详情说明

（一）医疗行为的具体内容与步骤

*_________________________________________________________________________________

*_________________________________________________________________________________

*（详细描述医疗行为的主要过程、大致时长、实施地点等。）

（二）预期效益与可能达到的效果

*_________________________________________________________________________________

*_________________________________________________________________________________

*（客观描述该医疗行为可能给患者带来的益处，包括症状改善、病情控制、诊断明确等，避免不切实际的承诺。）

三、潜在风险与可能并发症

（一）常见风险与并发症

*_________________________________________________________________________________

*_________________________________________________________________________________

（二）少见但严重的风险与并发症

*_________________________________________________________________________________

*_________________________________________________________________________________

（三）罕见但可能危及生命的风险

*_________________________________________________________________________________

*_________________________________________________________________________________

*（本部分应尽可能全面、客观地列出，可根据医疗行为的特性分类阐述。医生应向患者解释这些风险发生的概率及可能的后果。）

四、替代医疗方案及其风险效益

（一）可选择的替代方案A

*方案名称：_________________________

*简要说明：_________________________________________________

*预期效益：_____________________________________________