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护理查房记录

一、护理查房记录的核心要义：客观、准确、及时、完整

护理查房记录首先要恪守医疗文书的基本准则。客观性是其生命线，必须基于查房时观察到的患者实际情况、各项检查结果以及患者的主观陈述进行记录，避免加入个人臆断或未经证实的信息。例如，描述患者疼痛时，应记录“患者主诉切口疼痛，VAS评分某分”，而非“患者看起来很痛”。

准确性要求记录的每一个数据、每一句描述都必须精准无误。无论是生命体征的数值、药物的剂量与用法，还是病情变化的时间节点，都应反复核对，确保与事实高度一致。一字之差，谬以千里，尤其在涉及医疗安全的关键信息上，容不得半点马虎。

及时性是保证记录时效性与真实性的前提。查房结束后，应尽快完成记录，避免因时间推移导致细节遗忘或混淆。拖延不仅可能造成信息失真，也可能延误后续护理措施的落实。

完整性则要求记录内容全面覆盖查房的主要过程与核心内容。从患者的基本信息、当前主要护理问题、已实施的护理措施及效果，到查房中发现的新情况、新问题，以及团队讨论形成的下一步护理计划，均应条理清晰地一一呈现，确保记录的逻辑连贯性与信息的全面性。

二、护理查房记录的结构与内容：逻辑清晰，重点突出

虽然不同医疗机构或科室可能对护理查房记录的格式有细微要求，但其核心结构与内容应相对统一，以保证信息传递的有效性。

（一）患者基本信息与查房时间

清晰注明患者姓名、床号、住院号等身份标识，以及本次查房的具体日期与时间，明确查房参与人员及其角色（如主查护士、责任护士、实习护士等），为记录的溯源性提供基础。

（二）病情动态与护理评估

此部分是查房记录的核心，需要详细记录患者当前的主要病情变化。包括：

1.主诉与一般情况：患者的主要不适、精神状态、饮食、睡眠、排泄等基本情况的动态变化。

2.症状与体征：针对患者主要诊断及当前关注的重点问题，详细描述相关症状的缓解或加重情况，以及体格检查的阳性发现或阴性体征的变化。例如，术后患者切口的敷料情况、有无红肿热痛、引流液的颜色性质量；呼吸困难患者的呼吸频率、节律、深度、血氧饱和度变化等。

3.辅助检查结果解读：结合必威体育精装版的实验室检查、影像学报告等，分析其与患者病情的相关性，评估现有治疗护理措施的有效性。

4.心理社会状态评估：关注患者及家属的情绪反应、心理需求、对疾病及治疗的认知程度、家庭支持系统等，体现人文关怀。

（三）现存护理问题与已实施措施的效果评价

基于上述评估，提炼出患者当前存在的主要护理问题。这要求护理人员运用专业的护理诊断思维，将评估数据转化为具体的护理方向。随后，需对针对这些问题已采取的护理措施及其实际效果进行客观评价。效果评价应具体化，避免空泛的“有效”或“无效”，而是描述可观察到的改善或未改善的具体表现。例如，“针对患者焦虑情绪，已予心理疏导，目前患者主诉焦虑程度较前减轻，能配合治疗”。

（四）讨论与新的护理计划

这是体现护理团队协作与专业决策能力的关键部分。

1.查房讨论要点：简要记录查房过程中针对患者病情、护理问题、效果不佳的措施等进行的讨论。主查护士或资深护士可能会提出的疑问、建议或指导性意见，以及团队成员的不同观点和最终达成的共识。

2.调整或新制定的护理计划：根据讨论结果，明确下一步的护理目标和具体措施。这包括：

*病情观察重点：需密切监测的指标、症状或体征。

*治疗性护理措施：如给药方案调整、伤口护理、管道护理、康复锻炼指导等。

*健康教育内容：针对患者及家属的个性化宣教，如疾病知识、用药指导、饮食营养、活动与安全等。

*会诊或报告医生的指征：明确何种情况下需及时与医生沟通或申请其他科室会诊。

（五）签名与复核

记录完成后，记录者需亲笔签名，并注明职称。对于重要的查房记录，尤其是涉及复杂病情或重大护理决策的，应有主查护士或上级护士的审阅签名，以确保记录的质量与责任的落实。

三、提升护理查房记录质量的实践路径

高质量的护理查房记录并非一蹴而就，需要护理人员在日常工作中不断实践、反思与提升。

（一）强化专业知识储备，提升病情研判能力

扎实的医学护理基础知识是准确评估病情、提炼护理问题的前提。护理人员应持续学习，熟悉各类疾病的病理生理、临床表现及护理要点，才能在查房中敏锐捕捉关键信息，做出专业判断。

（二）注重细节观察，培养批判性思维

查房时要做到“眼观六路，耳听八方”，不仅关注患者的主诉，更要善于发现细微的体征变化。记录时，要避免简单罗列数据，而是要对观察到的信息进行分析、综合与判断，思考“为什么会出现这种情况”、“现有措施是否最优”、“潜在的风险是什么”，将批判性思维融入记录的每一个环节。

（三）规范术语使用，确保记录的专业性与可读性

护理查房记录是专业文件，应使用规范的医学护理术语，行文简洁、准确、条理清晰。避免使用口语化、模糊不清或易产