医院医保管理制度(标准) (一).pdfVIP

医保管理工作制度

依据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、

工作G有关定。

一、细致核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手

册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用

医保身份开药、诊疗等违行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶

牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、缘由不得运

用医疗保险卡干脆办理住院登记，门急、诊医生照实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。对住院病人告知其在定时间2（4小时）内供应医疗卡（交给住院

收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品书目和医疗服务项目书目》，不能超医疗保

险限定支付范围用药、诊疗，对供应自费G药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保

人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人内投诉等，由相关责任人负责自行处

理。

四、严格依据《处方管理方法》有关定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中

成药可分别开具处方），门诊每次配药量，•般疾病不超过七口量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必需在口服药物吃完后方可开其次瓶药，否则医保做超量处理。严格驾驭用药适应

症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制定G条件下，同时须经过

医院审批同意方可进医保运用。否则，一律自费运用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须范、客观、真实、精确、刚好、完整记录参保病人G门诊及住院病历,

各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必需照实G记录意外损害发生①时间、地

点和缘由。

七、合理用药、合理检查，护参保病人利益。医院医保书目内药品备药率西药必需达

到80%、中成药必需达到60%（限制自费药运用）。住院病人须要重复检查O必需有缘由分

析记录。

八、严格驾驭医疗保险病人G入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人

次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查G病人作住院处理，住院病历内容必需规范完整，如发

觉住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱G状况引起医保G拒付款，全额由科室、

诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格依据规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重

视，做到刚好计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内养分管）或出院一

次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必需与病历医哌相符合。由于乱收费、

多收费、重复收费产生内医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险内相关政策，医院定期对医保工作进行检

查公示，对必威体育精装版医保政策、文件等刚好组织进行院内组织学习。

十一、管理中心所供应G终端软件，要妥当护；医保新政策出台，按要求刚好下载和

修改程序，刚好上传下载，确保医保数据平安完整，为参保病人供应全天候持卡就医服务。

对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额担当医保拒付款。

基本医疗保险管理规定

1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所运用G药品、

诊疗项目相符，药品与须要内数量相符，运用G药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发觉所持证件与身份不符，应扣留卡，并刚好通知医保办。

3、应进行非医保支付病种内识别，发觉因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因

工负伤、生、