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2025年病历书写基本规范考核试题试题(附答案)

一、单选题（每题2分，共40分）

1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少（）天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：B

解析：根据病历书写基本规范，病重患者至少2天记录一次日常病程记录。

2.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必记录时刻

答案：B

解析：首次病程记录要求时间精确到分钟，以准确反映诊疗开始时间。

3.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.8

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成，以便及时全面记录患者入院时情况。

4.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，体现上级医师对患者诊疗的早期指导。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录需在术后24小时内完成，确保准确记录手术过程。

6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A

解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，便于总结经验教训。

7.下列关于病历书写的表述，错误的是（）

A.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

B.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以直接涂掉错误内容

答案：D

解析：上级医务人员审查修改下级病历，应按规范用双线划在错字上，保留原记录，而不能直接涂掉错误内容。

8.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时（）完成。

A.当时

B.2小时

C.4小时

D.24小时

答案：A

解析：门诊病历记录要求接诊医师在患者就诊时当时完成，保证记录及时性和准确性。

9.现病史不包括以下哪项内容（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.病情的发展与演变

D.家族遗传病史

答案：D

解析：家族遗传病史属于家族史内容，现病史主要记录患者当前疾病发生发展等情况。

10.下列哪种不属于医嘱的内容（）

A.护理级别

B.饮食

C.药物名称、剂量

D.患者家属的联系方式

答案：D

解析：医嘱内容主要涉及患者诊疗相关的护理级别、饮食、用药等，患者家属联系方式不属于医嘱内容。

11.以下关于抢救记录的说法，正确的是（）

A.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明

B.抢救记录只需要记录抢救过程，不需要记录患者病情变化

C.抢救记录不需要上级医师审核签字

D.抢救记录可以事后随意修改

答案：A

解析：因抢救急危患者未能及时写病历，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明；抢救记录要记录病情变化，需上级医师审核签字，且不能事后随意修改。

12.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉

B.医生的体格检查

C.患者的症状描述

D.患者的感受

答案：B

解析：医生的体格检查属于客观资料，患者的主诉、症状描述和感受属于主观资料。

13.住院志的书写形式不包括（）

A.入院记录

B.再次或多次入院记录

C.24小时内入出院记录

D.会诊记录

答案：D

解析：会诊记录不属于住院志书写形式，住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录等。

14.医疗机构的门诊病历保存期不得少于（）年。

A.10

B.15

C.20

D.30

答案：B

解析：医疗机构门诊病历保存期不得少于15年。

15.下列关于病历封存的说法，错误的是（）

A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封

B.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管

C.封存病历应当在病历上加贴封条，并由医患双方签字确认

D.封存的病历可以由患者或其家属自行保管

答案：D

解析：封存的病历资料由医疗机构保