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急危重症患者护理管理流程标准范本

一、总则

1.1目的与意义

为规范急危重症患者的护理行为，优化护理流程，确保护理质量与安全，提高抢救成功率，改善患者预后，特制定本标准范本。本流程旨在为临床护理人员提供清晰、可操作的指引，促进急危重症护理工作的标准化、规范化和精细化。

1.2适用范围

本范本适用于各级医疗机构急诊科、重症医学科（ICU）及其他接收和处理急危重症患者的临床科室护理人员。

1.3基本原则

1.时间就是生命：强调快速响应，争分夺秒，确保各项护理措施及时到位。

2.以患者为中心：一切护理活动围绕患者病情需要，关注患者生理、心理需求。

3.循证实践：护理措施基于必威体育精装版临床证据和指南推荐。

4.团队协作：强调医护配合、多学科协作，发挥团队最大效能。

5.安全第一：严格执行各项操作规程，防范护理差错与并发症。

6.动态评估：持续、动态监测患者病情变化，及时调整护理方案。

二、患者接诊与初步评估

2.1接诊准备

1.接到患者入院/转入通知后，立即通知当班护士及相关医护人员，迅速做好床单位、抢救仪器设备（如监护仪、呼吸机、除颤仪、吸引器等）及抢救药品的准备。

2.确保抢救区域环境整洁、安静、光线充足，温湿度适宜。

2.2患者交接（转运途中/入口处）

1.快速交接：与转运人员（如急救人员、病房护士）进行简明扼要的交接，重点包括：患者基本信息、主要诊断、生命体征、意识状态、瞳孔、呼吸道情况（有无气管插管及型号、吸氧方式及浓度）、循环情况（有无静脉通路、液体种类及速度、升压药使用情况）、皮肤情况、带入的引流管及特殊治疗等。推荐使用标准化交接工具（如SBAR或ISBAR沟通模式）。

2.初步观察：在交接同时，立即观察患者神志、面色、呼吸等一般情况，有无明显的危及生命的征象。

2.3初步评估与生命体征监测（“ABCDE”快速评估法）

1.A-Airway（气道）：评估气道是否通畅，有无舌后坠、分泌物、异物梗阻。若为气管插管/切开患者，确认插管深度、固定是否妥善，听诊双肺呼吸音是否对称。

2.B-Breathing（呼吸）：评估呼吸频率、节律、深度，有无呼吸困难、发绀、使用辅助呼吸肌。监测血氧饱和度，听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏。

3.C-Circulation（循环）：评估心率、血压、脉搏、四肢末梢温度、皮肤色泽、毛细血管充盈时间。观察有无活动性出血。

4.D-Disability（神经功能障碍）：评估意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射。

5.E-Exposure（暴露与环境）：在保暖前提下，适当暴露患者，快速检查有无明显外伤、皮疹、出血点、引流管等，避免遗漏重要信息。

6.生命体征监测：立即连接心电监护仪，监测心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度、体温。根据病情需要进行有创动脉压监测。

2.4建立静脉通路与标本采集

1.优先原则：对于循环不稳定或有潜在大出血风险的患者，应立即建立至少两条大口径静脉通路（如18G或更粗）。

2.部位选择：首选上肢外周静脉，避免在关节、受伤肢体或静脉瓣处穿刺。若外周穿刺困难，及时协助医生进行中心静脉穿刺置管。

3.液体复苏：根据医嘱及患者循环状态，快速输注晶体液或胶体液。

4.标本采集：在建立静脉通路后，立即留取血标本（如血常规、生化全项、凝血功能、血气分析、血型及交叉配血等），注明采集时间，及时送检。

2.5简要病史采集与记录

在初步评估和抢救的同时，通过家属、陪同人员或转运记录，尽快了解患者发病/受伤经过、既往病史、过敏史、近期用药史等关键信息，记录于护理记录单。

三、病情研判与护理计划制定

3.1系统评估与重点识别

1.在初步评估基础上，进行更全面、系统的评估，包括各系统体征、辅助检查结果（如心电图、床旁超声、X线等）。

2.识别危及生命的状况：如心跳呼吸骤停、严重心律失常、急性呼吸衰竭、休克、大出血、脑疝等，立即启动相应抢救预案。

3.2护理诊断/问题确立

根据评估结果，结合医嘱和患者主诉，确立优先解决的护理诊断/问题，如：气体交换受损、组织灌注不足、清理呼吸道无效、有受伤的风险、焦虑/恐惧等。

3.3护理计划制定

1.个体化原则：根据患者的具体病情、治疗目标及护理诊断，制定个体化的护理计划。

2.目标明确：护理目标应具有可衡量性、可实现性和时限性。

3.措施具体：护理措施应具体、可操作，包括病情监测、治疗配合、基础护理、并发症预防、心理支持等方面。

4.动态调整：护理计划不是一成不变的，需根据患者病情变化及时评估和调整。

四、核心护理措施实施与病情监测

4.1呼吸功能支持与护理

1.氧疗护理：根据病情选择合适的吸氧方式（鼻导管、面罩、高流量氧疗等），监测血氧饱和度，维持在目标范围。

2.人工气道