宜宾市医疗保障定点医疗机构申请表.pdfVIP

宜宾市医疗传陵定点医疗机构中精表

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申些位_________________

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申请时间年月日

他与锡明

一、本表采用打印版，要求内容真实。

二、“申请业务内容”一栏是指开展“门诊”“住院”业

务。

三、“医保职能部门”一栏是指医疗机构内部设立或指

定的负责医疗保障业务管理的部门。

宜宾市但疗传薛定点法内机构申请表

医疗机构名称医疗机构地址

社会统一信用代码所有制形式

执业许可证号主管部门

经营性质正式运营时间

批准床位数经营面积

基账户开户银行

医疗机构等级

及账号

联系电话

法定代表人

身份证号码：

实际控制人联系电话

（主要负贲人）身份证号码：

主管医保工作

联系电话

负责人

医保职能部门

联系电话

联系人

在单位购买社保、医保

在职职工人数

人数

申请业务内容住院口门诊口

人数第一注册地在机构的人数

医生

卫技人员汇总情况护士

（以注册人员为准）

医技

药师

合计

医生人数

住院（其中第一注

科室护士人数其他

开放床位数册地在医疗

科室设置、医护人员

机构的人数）

（以注册人员为准）、

病床数情况

品种型号及数量购买年月有效期

大型医疗设备信息

机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障