慢性心力衰竭患者的康复护理方案.docVIP

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一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“风险分层-持续护理-动态监测”体系，确保干预后3个月心功能改善率（NYHA分级下降≥1级）≥85%，急性加重再入院率≤10%，患者生活质量评分（SF-36）提升≥15分，实现“缓解症状、稳定心功能、减少急性发作、提升长期生活质量”。

提升医护人员护理规范率≥99%、患者及家属疾病认知率≥95%，避免因护理缺失（如用药不规律、液体管理不当）导致病情恶化。

建立以“心功能稳定率、再入院控制率、患者满意度”为核心的考核机制，推动慢性心衰康复护理标准化。

（二）定位

适用于综合医院心内科、社区卫生服务中心及家庭场景，服务对象为确诊慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级）的患者（45-80岁），重点覆盖合并高血压/糖尿病、反复急性加重、射血分数降低（HFrEF，LVEF＜40%）、高龄（≥75岁）的高危患者。由心内科护士、康复师、营养师、社区健康管理师组成团队，形成“院内干预-社区随访-家庭延续”协同闭环。

二、方案内容体系

（一）慢性心衰康复风险评估模块

评估工具与重点

工具：采用“NYHA心功能分级（Ⅱ级：日常活动轻度受限，Ⅳ级：静息时症状明显）”“射血分数（LVEF，HFrEF＜40%，HFpEF≥50%）”“液体潴留评估（体重变化：每日增加＞1kg提示潴留）”“6分钟步行试验（＜300m为重度受限）”，从心功能状态、病情分型、液体管理、运动耐力评估；

重点：首次接诊24小时内完成全面评估；稳定期每2周复评，急性加重后48小时内复评；HFrEF或NYHAⅢ-Ⅳ级者，启动强化护理。

评估频率

高风险（HFrEF/NYHAⅢ-Ⅳ级/反复加重）：稳定期每周监测体重、血压，每2周复评心功能；

中风险（HFpEF/NYHAⅡ级/合并基础病）：稳定期每2周监测体重、血压，每3周复评心功能；

低风险（NYHAⅡ级/病情稳定1年以上）：稳定期每3周监测体重、血压，每月复评心功能。

（二）分阶段康复护理方案

急性加重期护理（症状发作至稳定，1-2周：控制症状，预防恶化）

症状管理：呼吸困难者取半卧位或端坐位，给予鼻导管吸氧（氧流量2-4L/min，维持SpO?≥95%）；下肢水肿者抬高患肢（高于心脏水平15-20°），每日测量腿围（膝上10cm处，差值＞2cm提示加重）；胸闷胸痛者遵医嘱含服硝酸甘油，每5分钟1次，最多3次。

液体与体重控制：严格限制液体入量（每日≤1500ml），记录24小时出入量（尿量＜300ml/8h及时干预）；每日晨起空腹测体重（固定衣物、时间），体重增加＞1kg/日或＞2kg/周，遵医嘱增加利尿剂剂量。

用药护理：急性期静脉使用利尿剂（如呋塞米）时，监测电解质（血钾3.5-5.5mmol/L），低钾者口服氯化钾；规范使用ACEI/ARB类药物（如依那普利），从小剂量开始，避免血压骤降（收缩压＜90mmHg暂停用药）；禁止自行停药或调整剂量。

饮食指导：低盐饮食（每日盐≤2g），避免腌制食品、加工肉；清淡易消化饮食，少量多餐（每日5-6餐），避免过饱增加心脏负荷；合并糖尿病者控制碳水摄入，选择低GI食物（如杂粮饭）。

病情稳定期护理（症状缓解后1-3个月：心功能维护，生活调整）

运动康复：低危患者开展中等强度有氧运动（如快走，每次20分钟，每周3-4次）；高危患者从低强度运动（如缓慢步行，每次10分钟，每周3次）开始，每周增加5分钟；运动时监测心率（控制在最大心率的50%-60%，最大心率=220-年龄），出现气短、心悸立即停止。

基础病控制：高血压患者每日固定时间测血压（早晚各1次），控制在130/80mmHg以下；糖尿病患者监测空腹及餐后2小时血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后≤10.0mmol/L）；定期复查血脂（LDL-C≤1.8mmol/L），遵医嘱服用调脂药。

心理疏导：患者因长期患病出现抑郁/焦虑时，开展心理沟通（每周2次，每次20分钟），讲解病情可控性；指导放松训练（深呼吸、冥想，每次15分钟，每日2次）；鼓励家属多陪伴，避免患者情绪波动。

自我管理培训：教会患者识别急性加重信号（如夜间阵发性呼吸困难、尿量减少、体重骤增）；指导正确测量体重、血压、心率，记录康复日记；随身携带疾病卡（注明诊断、用药、紧急联系人）。

长期维护期护理（稳定3个月以上：预防复发，社会适应）

运动强化：低危患者可尝试太极拳、轻柔瑜伽（每次25分钟，每周3次）；高危患者维持低强