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重症患者的长期康复护理方案

一、方案目标与定位

（一）方案目标

生命体征稳定：干预3个月内，80%患者呼吸、循环功能（血氧饱和度≥95%、血压波动≤基础值20%）维持正常；6个月内，70%患者脱离呼吸机/氧疗依赖，自主呼吸功能达标；

并发症防控：护理期间，压疮发生率≤2%，肺部感染、深静脉血栓发生率≤5%，营养不良改善率≥80%；

功能恢复：术后6个月内，70%患者日常生活能力（ADL评分≥50分）提升；12个月内，60%患者肌力（四肢肌力≥4级）、吞咽功能（无呛咳）恢复，可完成基础活动；

护理能力：干预1个月内，照护者生命体征监测、应急处理技能掌握率≥90%；3个月内，康复训练、营养支持操作准确率≥85%。

（二）方案定位

适用人群：重症恢复期患者（如ICU转出、术后重症、多器官功能不全患者；按病情严重程度分轻度（需辅助氧疗，可坐起）、中度（需呼吸机支持，卧床但可翻身）、重度（多器官功能障碍，完全卧床）；按自理能力分协助型、依赖型）；

覆盖场景：康复科病房、社区卫生服务中心、家庭/护理院；

服务对象：康复科医生、专科护士（呼吸/营养）、康复师、社区全科医生、照护者（家属/护工）；

核心方向：按“急性期生命支持-恢复期功能训练-稳定期生活重建”全流程干预，聚焦器官功能维护、并发症预防、生活质量提升。

二、方案内容体系

（一）患者评估与分级

首次评估（转入康复阶段1周内完成）

病情评估：监测呼吸功能（血氧饱和度、呼吸频率）、循环功能（血压、心率）、器官功能（肝肾功能、电解质），评估有无基础病（糖尿病、心血管疾病）及重症后遗症（如肌肉萎缩、认知障碍）；

功能评估：用ADL量表、肌力分级（MMT）评估活动能力，吞咽功能（洼田饮水试验）、认知功能（MMSE），检查皮肤状态（压疮风险Braden评分）；

风险评估：结合年龄（＞70岁为高风险）、重症病程（＞1个月为高风险）、营养状况（白蛋白＜30g/L为高风险），划分护理风险等级。

护理风险分级

轻度（ADL评分30-59分+可自主翻身+无严重并发症）：核心为功能训练、营养支持；中度（ADL评分10-29分+需协助翻身+伴轻度感染）：核心为器官功能维护、并发症干预；重度（ADL评分＜10分+完全卧床+多器官功能障碍）：核心为生命支持、全周期护理。

（二）分阶段护理与干预措施

1.急性期康复（转入后1-4周，生命支持）

器官功能维护：

呼吸管理：需氧疗者维持低流量吸氧（1-2L/min），监测血氧每2小时1次；呼吸机依赖者定期吸痰（严格无菌操作），每日开展呼吸训练（腹式呼吸10分钟/次，每日2次），逐步降低呼吸机参数；

循环维护：监测血压、心率每4小时1次，避免体位性低血压（变换体位时缓慢过渡）；卧床患者穿弹力袜，每日开展踝泵运动（15分钟/次，每日3次），预防血栓；

营养支持：无法经口进食者采用肠内营养（鼻饲营养液，每日5-6次，总量1500-2000ml），定期监测白蛋白、体重；可经口进食者选择流质/半流质食物（如米糊、蛋羹），少量多餐，避免呛咳。

2.恢复期康复（转入后1-3个月，功能提升）

针对性功能训练：

肌力训练：四肢肌力2级者开展被动关节活动（如膝关节屈伸10次/组，每日2组）；肌力3级者进行主动训练（如直腿抬高、握力器训练，每次10分钟，每日2次），逐步增加强度；

吞咽功能：洼田饮水试验3级者开展冰刺激、空吞咽训练（每次15分钟，每日2次），搭配稠厚流质食物（如藕粉），避免误吸；

认知训练：认知障碍者通过图片记忆、数字游戏（每次20分钟，每日1次），逐步提升认知能力；情绪低落者结合音乐疗法，改善心理状态。

并发症防控：

压疮预防：每1-2小时翻身1次，使用防压疮床垫，压疮风险部位（臀部、肩胛部）贴水胶体敷料；每日清洁皮肤，保持干燥；

肺部感染预防：每日拍背排痰（空心掌从下往上，每次10分钟，每日3次），鼓励有效咳嗽；定期开展雾化吸入（稀释痰液），保持呼吸道通畅。

3.稳定期康复（转入后3-12个月，生活重建）

生活能力与社会适应：

日常活动训练：练习穿衣、进食、如厕等基础动作，从辅助完成过渡到自主完成；行走困难者使用助行器（如手杖、助行架），每日训练20分钟，逐步增加行走距离；

家庭/社区适应：自主型患者尝试参与轻度家务（如擦桌子、整理衣物）；依赖型患者在照护者协助下参与社区活动（如康复讲座、轻度社交），避免长期卧床导致功能退化；

长期健康管理：定期复