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2025年必修版医考笔试临床思维题目及答案

题目1

患者，男性，56岁。因“反复胸痛3年，加重1小时”入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于心前区，呈压榨性，每次持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。1小时前，患者于情绪激动后突发胸痛，程度较前剧烈，持续不缓解，伴大汗、恶心、呕吐。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg。吸烟30年，20支/日。

查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。急性病容，面色苍白，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

心电图：V?V?导联ST段弓背向上抬高0.20.5mV。

问题

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.为明确诊断，还需要进一步做哪些检查？

3.简述该患者的治疗原则。

答案

1.诊断：

急性广泛前壁心肌梗死。依据：患者有典型的胸痛症状，此次胸痛较前剧烈且持续不缓解，心电图示V?V?导联ST段弓背向上抬高，符合急性广泛前壁心肌梗死的表现。

高血压病3级（极高危）。患者有10年高血压病史，血压最高达180/110mmHg，结合有吸烟等危险因素，属于高血压病3级极高危。

2.进一步检查：

心肌损伤标志物：如肌钙蛋白I或T、肌酸激酶同工酶（CKMB）等，以明确心肌梗死的诊断及评估梗死范围。

凝血功能：了解患者凝血状态，为后续溶栓或介入治疗做准备。

心脏超声：评估心脏结构和功能，观察有无室壁运动异常、有无附壁血栓等。

动态心电图监测：持续观察心电图变化，了解有无心律失常等并发症。

3.治疗原则：

一般治疗：绝对卧床休息，保持环境安静，吸氧，持续心电、血压、血氧监测。

解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛。

再灌注治疗：

溶栓治疗：如无禁忌证，在发病12小时内可考虑溶栓，常用药物有尿激酶、链激酶等。

介入治疗：尽快行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），开通梗死相关血管。

药物治疗：

抗血小板聚集：阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛。

抗凝：低分子肝素等。

调脂：他汀类药物，稳定斑块。

改善心肌重构：ACEI或ARB类药物。

β受体阻滞剂：减慢心率，降低心肌耗氧量。

防治并发症：如心律失常、心力衰竭、心源性休克等，根据具体情况进行相应处理。

题目2

患者，女性，32岁。因“发热、咳嗽、咳痰1周，加重伴呼吸困难2天”入院。患者1周前受凉后出现发热，体温最高达39.5℃，伴咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量较多。自行服用“感冒药”及“止咳祛痰药”，症状无明显缓解。2天前，患者出现呼吸困难，活动后加重。既往体健。

查体：T39℃，P120次/分，R30次/分，BP110/70mmHg。急性热病容，呼吸急促，口唇发绀。右下肺叩诊浊音，可闻及大量湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

血常规：WBC18×10?/L，N0.90。胸部X线片：右下肺大片状致密阴影。

问题

1.该患者最可能的诊断是什么？

2.需要与哪些疾病进行鉴别诊断？

3.简述该患者的治疗方案。

答案

1.诊断：右下肺炎。依据：患者有发热、咳嗽、咳痰等呼吸道感染症状，且咳痰为黄色黏痰，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，胸部X线片显示右下肺大片状致密阴影，结合查体右下肺叩诊浊音及湿啰音，符合肺炎的表现。

2.鉴别诊断：

肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，痰中可带血。胸部X线表现多样，可有空洞形成等。需进一步行痰结核菌检查、结核菌素试验等鉴别。

肺癌：多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛等。胸部X线或CT可发现占位性病变。可行肿瘤标志物检查、胸部CT、支气管镜检查等鉴别。

肺脓肿：起病急，高热、咳大量脓臭痰。胸部X线可见空洞及液平。结合患者目前症状及胸部X线表现暂不支持，但需动态观察病情变化。

3.治疗方案：

一般治疗：卧床休息，多饮水，保持室内空气流通。

抗感染治疗：根据经验选用抗生素，如头孢菌素类、喹诺酮类等。待痰培养及药敏试验结果回报后，调整抗生素。

对症治疗：

退热：体温超过38.5℃，可给予物理降温或药