2025年临床实践技能试题及答案.docxVIP

2025年临床实践技能试题及答案

病史采集

患者，男性，45岁，反复上腹痛5年，加重1周。

要求：请围绕以上简要病史，将应该询问的现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

现病史

1.起病情况与患病的时间：此次上腹痛加重是急性起病还是缓慢起病，具体1周内症状的变化情况，如疼痛最初发作的时间点，是白天还是夜间等。

2.主要症状的特点

疼痛的部位：是剑突下、左上腹还是其他部位，疼痛有无放射，如放射至背部、肩部等。

疼痛的性质：是隐痛、胀痛、刺痛、绞痛还是烧灼样痛等。

疼痛的程度：可以采用0-10分的疼痛评分法，让患者自我评估疼痛程度，1周内疼痛程度有无变化。

疼痛的诱发因素：是否与饮食（如进食辛辣、油腻食物，饮酒等）、劳累、情绪等因素有关。

疼痛的缓解因素：是否通过休息、服用药物（如抗酸药、胃黏膜保护剂等）、改变体位等方式缓解。

3.病因与诱因：了解患者近1周内有无特殊饮食、情绪波动、劳累、服用特殊药物等情况。

4.病情的发展与演变：近5年来上腹痛的发作频率、发作规律有无变化，此次加重与以往发作相比有何不同，是否伴有其他伴随症状的出现或原有伴随症状的加重。

5.伴随症状

是否伴有恶心、呕吐，呕吐物的性质（如是否为胃内容物、有无咖啡样物质等）、量及呕吐的频率。

是否伴有反酸、嗳气、烧心等症状。

是否伴有食欲不振、腹胀、腹泻或便秘等消化系统症状。

是否伴有发热、乏力、消瘦等全身症状。

6.诊治经过

既往是否到医院就诊，做过哪些检查，如胃镜、幽门螺杆菌检测、上消化道钡餐等，检查结果如何。

既往的诊断情况，是否诊断为消化性溃疡、胃炎等疾病。

既往的治疗情况，用过哪些药物，如质子泵抑制剂、H?受体拮抗剂、抗生素等，治疗效果如何。

7.病程中的一般情况：包括精神状态、睡眠情况、饮食情况、大小便情况及体重变化等。

相关病史

1.既往史：是否有其他消化系统疾病史，如胆囊炎、胆石症、胰腺炎等；是否有心血管疾病、呼吸系统疾病等其他系统疾病史；是否有手术、外伤史；是否有药物过敏史。

2.个人史：吸烟史，包括吸烟的年限、每日吸烟量；饮酒史，饮酒的年限、每日饮酒量及饮酒的种类；职业，是否长期接触有毒有害物质；饮食习惯，是否经常进食辛辣、油腻、刺激性食物。

3.家族史：家族中是否有类似消化系统疾病的患者。

病例分析

患者，女性，30岁。发热伴咳嗽、咳痰3天。

患者3天前受凉后出现发热，体温最高达38.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，为阵发性干咳，无咳痰，自服“感冒药”（具体不详）后症状无明显缓解。2天前开始出现咳痰，为黄色黏痰，量不多。既往体健，否认药物过敏史。

查体：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。

初步诊断

1.社区获得性肺炎

2.上呼吸道感染待排

诊断依据

1.社区获得性肺炎

病史：受凉后起病，有发热、咳嗽、咳痰症状，且痰液性状由干咳转为黄色黏痰。

体征：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。

实验室检查：血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示细菌感染；胸部X线片显示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，符合肺炎的影像学表现。

2.上呼吸道感染待排：患者有受凉史，起病初期有发热、畏寒、寒战及干咳等上呼吸道感染症状，虽目前有肺炎表现，但不能完全排除上呼吸道感染同时存在的可能。

鉴别诊断

1.流行性感冒：常有流行病史，起病急骤，全身症状如高热、头痛、乏力等较为突出，呼吸道症状相对较轻，而该患者主要以呼吸道症状为主，故可与之鉴别，但需进一步询问流行病学史以明确。

2.支气管扩张：多有反复咳嗽、咳痰，咳大量脓痰，部分患者有咯血史，胸部CT可见支气管扩张的特征性表现，该患者目前无大量脓痰及咯血表现，胸部X线未提示支气管扩张表现，可进一步行胸部CT检查以鉴别。

3.肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，咳嗽、咳痰可持续较长时间，部分患者有咯血，痰中可找到结核菌，该患者目前无典型的结核中毒症状，需进一步行结核菌素试验、痰找结核菌等检查以排除。

进一步检查

1.痰涂片及痰培养：明确病原菌，指导抗生素的选择。

2.降钙素原：有助于判断是否为细菌感染及感染的严重程度。

3.C反应蛋白：了解炎症反应的程度。

4.胸