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医务科工作制度和流程

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职能定位与组织架构

核心管理制度

日常运作流程

应急管理机制

文档管理规范

持续改进措施

01

职能定位与组织架构

PART

核心职责范围界定

负责制定全院医疗质量评价标准，定期开展病历书写、诊疗规范等专项检查，建立医疗安全不良事件上报与分析机制。

医疗质量管理与监督

牵头处理医疗投诉与纠纷事件，组织专家进行医疗损害责任鉴定，协调法律顾问参与诉讼案件应对。

医患纠纷协调处理

组织新技术、新项目临床应用前的伦理审查与技术评估，监督手术分级管理制度执行，确保医疗技术操作合规性。

医疗技术准入审核

01

03

02

统筹协调临床、护理、医技等部门工作衔接，优化多学科会诊流程，推动危急值报告制度的标准化执行。

跨部门协作机制建设

04

科室层级设置与分工

医疗管理办公室

下设质控组负责全院医疗质量指标监测，制定PDCA循环改进方案；评审组承担等级医院评审条款落实与持续改进追踪。

02

04

03

01

患者安全办公室

主导医疗风险预警系统建设，开展根本原因分析（RCA）培训，推进患者身份识别、手术安全核查等核心制度落实。

医政事务办公室

分管医师执业注册与定期考核管理，处理会诊转诊审批事务，监管抗菌药物使用强度等专项指标。

病案统计室

负责病案首页质控与DRG数据上报，完成医疗业务统计报表生成，提供临床科研数据调阅支持服务。

岗位职责说明书

医务科主任

设计医疗质量监测指标体系，组织季度医疗质量分析会议，对科室整改措施实施效果评价与反馈。

医疗质量专员

医患沟通协调员

病案管理师

全面主持科室行政与业务管理，审批年度医疗工作计划，代表医院参与卫生行政部门专项检查迎检工作。

建立投诉档案分级管理制度，开展医务人员沟通技巧培训，协助完成医疗纠纷调解协议书的法律审核。

指导临床科室规范填写病案文书，负责ICD编码质控与疾病分类统计，维护电子病历系统归档模块运行。

02

核心管理制度

PART

依据行业指南和临床路径，制定涵盖诊断、治疗、护理等环节的标准化操作流程，确保医疗行为同质化。

通过病历抽查、处方点评、手术分级管理等方式，定期评估医疗技术、服务态度及患者满意度，形成闭环反馈机制。

利用信息化系统实时采集关键指标（如平均住院日、抗生素使用率），通过大数据分析识别质量波动并预警干预。

组建由临床、护理、医技等多部门参与的质控小组，针对薄弱环节开展专项整改并追踪效果。

医疗质量监控流程

标准化操作规范制定

多维度质量评估

动态数据监测

跨部门协作改进

医疗安全事件处理机制

建立不良事件分级标准（Ⅰ-Ⅳ级），明确上报时限及路径，对用药错误、跌倒等事件实施分类建档与动态分析。

分级上报与分类管理

推行“首诉负责制”，规范投诉接待流程，通过早期调解、第三方评估等方式降低纠纷升级风险。

患者沟通与纠纷预防

采用鱼骨图、5Why法等工具追溯事件根本原因，制定针对性措施（如流程优化、培训强化）并纳入PDCA循环管理。

根因分析与整改

01

03

02

开展全员安全警示教育，鼓励非惩罚性自愿报告，定期发布安全案例通报以提升风险防范意识。

安全文化培育

04

院感防控监督流程

重点环节风险管控

针对手术室、ICU、血透室等高危区域，严格执行手卫生、无菌操作及消毒隔离制度，实施高频次环境微生物监测。

耐药菌管理闭环

建立多重耐药菌筛查、预警及接触隔离流程，通过药敏数据指导临床合理用药，减少耐药菌传播。

医疗废物智能监管

采用电子标签追溯医疗废物分类、转运及处置全流程，确保符合环保法规并降低职业暴露风险。

全员培训与考核

分层开展院感知识培训（如新职工岗前培训、保洁人员专项培训），通过线上考核与现场督查确保执行落地。

03

日常运作流程

PART

医嘱审核与分类

护士根据医嘱类型按时执行给药、治疗或检查等操作，并在电子病历系统中实时记录执行时间、执行人及患者反应，确保医疗行为可追溯。

医嘱执行与记录

执行效果评估与反馈

定期汇总医嘱执行情况，分析执行延迟或异常的原因，形成质量改进报告反馈至医疗质量管理委员会，优化流程并降低差错率。

由责任护士对医嘱进行初步审核，区分常规医嘱、临时医嘱和长期医嘱，确保医嘱内容完整且符合医疗规范，对存在疑问的医嘱需及时与医师沟通确认。

医嘱执行监管步骤

危急值报告处置规范

危急值接收与复核

检验科发现危急值后，需立即通过电话或信息系统通知临床科室，接报医护人员应复述确认结果，并记录报告时间、报告人及接收人信息。

临床响应与处置

医师在接到危急值报告后需在10分钟内评估患者状况，制定干预方案（如用药、会诊或抢救），护士同步监测生命体征并准备急救设备。

结果追踪与闭环管理

处置完成后需在病历中详细记录危急值处理过程及患者转归，医务科每月抽查危急值处置时效性，对未闭环案例