（63页PPT）如何书写医学影像报告.pptVIP

相关改变的描述：肿块本身：左肺下叶软组织密度肿块密度均质分叶状相关改变：左肺下叶内前及后基底段支气管被肿块阻塞背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不在正常对照相关描述：背段支气管被肿块阻塞；远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。增强扫描其内可见肺血管的走行。相关改变的描述例如肝脏肿瘤：无胆管扩张邻近门静脉有无充盈缺损肝门有无淋巴结肿大病灶见肝内胆管明显扩张

（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门）相关改变与判断肿瘤的分期肺癌：纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结；肺内转移骨（肋骨、椎体、肩胛骨）转移肾上腺转移双侧肺门均见肿大淋巴结肝癌：有无门脉充盈缺损3、投照扫描范围内的其他描述：A、相对正常部分的描述，从另一个方面让临床医生了解疾病的整体状态。例如：未见纵隔肿大淋巴结肝内外胆管无扩张硬膜囊无受压变形B、其他不正常的描述：

例如：双肺肺气肿（决定肺癌是否能够手术）；脾大（可能有肝硬化）左右心房增大（注意心脏的状态）三、报告书写中应当注意的问题一般报告格式:病史：检查方法：影像表现：诊断意见：1、注意影像描述与诊断描述的区别2、注意病史与影像描述的区别3、解剖位置要尽量精确4、如何使诊断描述更加合理1、注意影像描述与诊断描述的区别影像描述是对图像中异常改变和正常结构的叙述，要客观，不能把诊断术语写入影像描述。正确应用影像描述术语：描述术语诊断术语肿块肿瘤低密度区包绕水肿血管内充盈缺损血栓（瘤栓）水样（液体）密度囊性高密度钙化注意一些专用描述术语：正确描述：肿块主要由两部分组成，软组织密度与水样密度，增强后软组织密度部分明显强化，水样密度区不强化；错误描述：囊实性肿块注意密度改变只是组织性质的提示，不能直接描述为性质。囊肿：影像描述中不应当描述为囊性病灶。因为CT值仅仅代表该组织X线的衰减程度，并不直接代表组织性质。因此，应当叙述为：圆形水样密度病灶，增强后无强化。为囊肿的最后后诊断提供依据。2、注意病史与影像描述的区别胆囊切除术后；肝右叶切除术后，肺癌切除术后等等这一类常见的属于病史描述，不应当放在影像描述中，应当放在病史一栏中描述。3、解剖位置的描述：影像描述中要精确、详细诊断结果中要精练、简洁在影像描述中，一定要具体到尾状核、豆状核、内囊等细微结构。诊断中没有必要，只需写基底节即可。例如：关于基底节病变的描述诊断中病灶位置的描写：既要准确，又要简洁。太笼统：左侧脑梗塞太繁琐：左豆状核、左尾状核头梗塞正确：左基底节区多发梗塞4、如何使诊断描述更加合理A.简明扼要：繁琐：肝左叶低密度结节，符合肝癌CT表现恰当：符合肝左叶肝癌CT表现B.诊断用语的恰当运用确切诊断：符合XXXXCT诊断重点诊断：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明倾向前一个诊断，后一个诊断可能性较小。诊断用语的恰当运用需要进一步处理建议MR（超声）进一步检查，明确（或鉴别）诊断建议抗炎治疗XX天后复查CT，进一步鉴别诊断建议目的一定要明确：例如：建议MR检查，鉴别肿瘤与硬化结节；建议钡餐透视，鉴别是否为十二指肠病变；建议DSA，确认病变是否属于肠系膜上动脉的分支；如何写好影像学检查报告郭强1：书写报告的过程，实际上就是影像诊断的过程。报告的水平，就代表了诊断水平。2：要摒弃只看图像就做出诊断的陈旧观念。3：数字化时代，要充分发挥数据可以重复应用的优势，动手做出相关信息，是当前新一代放射科医生必须具备的素质。不能仅仅依靠对现有图像的观察