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医院感染防控自查报告模板

前言

为进一步强化我院感染防控体系建设，落实各项感染防控措施，有效降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者安全，根据国家及地方卫生健康行政部门关于医院感染管理的必威体育精装版要求，我院感染管理科牵头，组织相关职能科室及临床科室骨干，于近期开展了一次全面的医院感染防控工作自查。本报告旨在总结自查过程中发现的亮点与不足，并提出针对性的改进建议，以期持续提升我院感染防控工作水平。

一、自查范围与方法

（一）自查范围

本次自查覆盖全院各临床科室、医技科室、手术室、重症医学科、消毒供应中心、检验科、药剂科、后勤保障等重点部门及关键环节。

（二）自查方法

1.现场查看：深入各科室，实地检查感染防控措施的落实情况，包括环境清洁消毒、个人防护、医疗废物管理、手卫生设施与执行等。

2.资料查阅：查阅感染管理相关制度、操作流程、培训记录、监测数据、应急预案、消毒灭菌效果监测报告等文件资料。

3.人员访谈：与科室负责人、感控兼职人员、医护人员及工勤人员进行交流，了解其对感染防控知识的掌握程度、执行难点及相关建议。

4.模拟测试：对部分关键操作环节（如手卫生、职业暴露处理）进行现场模拟或提问，评估实际操作能力。

二、自查内容与发现

（一）组织管理与制度建设

1.组织架构：

*标准要求：建立健全院科两级感染管理责任制，明确各级各类人员职责。

*自查发现：我院已建立院级感染管理委员会，各科室设有感染管理小组及兼职感控医师/护士，职责分工基本明确。

*存在问题：部分科室感控小组活动记录不够规范，频次及深度有待加强；个别科室负责人对感控工作的重视程度仍需提升。

2.制度建设与更新：

*标准要求：感染管理制度、操作流程应科学、实用，并根据国家规范及医院实际情况及时更新。

*自查发现：我院已制定覆盖主要环节的感染管理制度与操作流程汇编。

*存在问题：部分制度内容与必威体育精装版国家规范存在滞后；部分专科特色操作的感控制度不够细化。

3.培训与考核：

*标准要求：定期开展全院及针对性的感染防控知识与技能培训，并进行考核。

*自查发现：定期组织全院性感控培训，新入职人员岗前培训包含感控内容。

*存在问题：培训内容的针对性有待提高，特别是针对不同岗位人员的差异化培训不足；培训效果的追踪与反馈机制不够完善。

（二）手卫生与个人防护

1.手卫生设施与依从性：

*标准要求：手卫生设施配置齐全、便捷、有效；医护人员手卫生依从性及正确率达到规定标准。

*自查发现：大部分区域手卫生设施配置符合要求，手消毒剂及干手用品供应基本充足。

*存在问题：个别治疗车、检查床旁手消毒剂配备不足或过期；在紧急操作、多患者连续处理时，手卫生依从性仍有提升空间；部分人员六步洗手法掌握不熟练。

2.个人防护用品（PPE）管理与使用：

*标准要求：PPE种类齐全，符合标准，按需配备；医护人员能根据操作风险正确选择和使用PPE。

*自查发现：各科室PPE储备基本充足。

*存在问题：部分人员对不同风险等级操作应选用的PPE类型理解不清；PPE使用后规范处置意识有待加强；个别科室PPE存放不规范。

（三）环境清洁消毒与医疗废物管理

1.清洁消毒执行与监测：

*标准要求：诊疗环境、物体表面清洁消毒流程规范，频次符合要求；定期进行环境学监测。

*自查发现：日常清洁消毒工作按流程进行，有记录。

*存在问题：高频接触表面（如门把手、床栏、呼叫器）清洁消毒频次及效果有待加强；清洁工具分区使用和清洗消毒落实不到位；环境学监测数据的分析与反馈利用不足。

2.医疗废物分类与处置：

*标准要求：医疗废物分类准确，收集、包装、标识、转运、暂存符合规范。

*自查发现：医疗废物分类收集流程基本规范。

*存在问题：个别科室存在医疗废物与生活垃圾混放现象；锐器盒使用不规范（如未及时封口、存放过满）；医疗废物转运登记有时不够细致。

（四）重点部门与重点环节感染防控

（此部分应根据医院实际情况，对手术室、ICU、新生儿科、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等重点部门进行详细阐述，以下为示例）

1.手术室：

*自查发现：手术人员着装规范，无菌技术操作总体良好，手术器械包灭菌合格。

*存在问题：手术间空气质量监测频次需按规范调整；连台手术之间的清洁消毒流程执行细节有待优化。

2.消毒供应中心（CSSD）：

*自查发现：器械清洗、包装、灭菌、储存流程基本符合规范，追溯系统运行良好。

*存在问题：复杂器械的清洗质量有待进一步保障；外来器械的管理流程需进一步细化。

3.抗菌药物合理使用：

*标准要求：严格执行抗菌药物分级管理，规范预