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门诊医疗质量控制标准手册

第一章总则

1.1目的与依据

为规范门诊医疗服务行为，提升门诊医疗服务质量，保障医疗安全，改善患者就医体验，促进医院可持续发展，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本手册。本手册旨在为门诊各科室及全体医务人员提供明确的质量控制指引和操作规范。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有门诊科室（含专科门诊、专家门诊、普通门诊、急诊门诊等）及参与门诊医疗活动的全体医务人员，包括医师、护士、技师、药师及其他相关人员。

1.3质量控制原则

门诊医疗质量控制应遵循以下原则：

1.患者至上原则：以患者为中心，尊重患者权益，满足患者合理需求。

2.安全第一原则：将医疗安全置于首位，防范和减少医疗差错与纠纷。

3.规范执业原则：严格遵守医疗核心制度及各项操作规程，依法依规执业。

4.持续改进原则：建立健全质量监控与反馈机制，定期分析、评估并持续改进门诊医疗质量。

5.全程控制原则：对门诊医疗服务的各个环节进行全面、系统的质量控制。

第二章门诊诊疗流程质量控制

2.1预约与挂号管理

2.1.1预约服务

*提供多种预约方式，保障预约渠道畅通、便捷。

*确保预约信息准确，包括患者基本信息、预约科室、医师、时段等。

*建立预约提醒机制，减少爽约率。

*对预约系统进行定期维护，保障其稳定运行。

2.1.2挂号服务

*挂号信息录入准确无误，包括患者姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史（若有）等关键信息。

*严格执行实名制挂号，核验患者有效身份证件。

*提供清晰的挂号指引，减少患者排队等候时间。

*及时处理挂号过程中的疑难问题，提供必要协助。

2.2候诊与接诊管理

2.2.1候诊环境

*候诊区布局合理，环境整洁、安静、通风、舒适，温湿度适宜。

*配备必要的座椅、饮用水、健康教育资料及便民设施。

*公示医师出诊信息、当日门诊安排及候诊顺序，信息更新及时准确。

*维护候诊秩序，减少不必要的喧哗。

2.2.2接诊服务

*医师应按时出诊，不得无故停诊、迟到、早退。确需变动，需提前公示并做好患者分流。

*接诊时应仪表端庄，态度和蔼，语言文明，尊重患者。

*严格执行首诊负责制，对患者的病情进行初步评估和处理。

*合理控制接诊时间，确保问诊充分、查体细致。

2.3问诊与查体质量

*问诊内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，全面系统。

*查体应规范、有序，重点突出，避免遗漏重要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。

*对患者的陈述和疑问耐心倾听、详细解答。

2.4辅助检查管理

2.4.1检查申请

*检查项目的选择应基于临床诊断需求，具有针对性和必要性。

*申请单填写完整、规范，包括患者基本信息、临床诊断、检查部位、目的及特殊要求等。

*医师应向患者说明检查的目的、注意事项及潜在风险。

2.4.2检查实施

*医技科室应严格执行操作规程，确保检查结果的准确性和可靠性。

*检查前核对患者信息及检查项目，确认无误后方可进行。

*操作技师应具备相应资质，技术熟练。

*注意保护患者隐私，提供必要的防护。

2.4.3报告出具

*检查报告应及时、规范、准确，字迹清晰（或打印清晰），结论明确。

*报告内容包括检查所见、诊断意见及必要的建议。

*疑难报告需经上级医师审核。

*建立报告签收或送达机制，确保患者及时获取报告。

2.5诊断与治疗方案制定

*诊断依据应充分，综合考虑病史、体格检查、辅助检查结果。

*诊断名称规范，符合国际或国内通用标准。

*治疗方案应个体化、科学合理，兼顾有效性、安全性及经济性。

*向患者充分告知病情、诊断、治疗方案、预期效果及可能的风险和替代方案，尊重患者知情权和选择权，重要医疗决策需签署知情同意书。

2.6处方与用药管理

*处方开具应符合《处方管理办法》及相关规定，书写规范、完整。

*严格掌握用药指征，遵循“安全、有效、经济”的原则，优先选择国家基本药物和医保目录药品。

*合理选用药物品种、剂量、用法、疗程，注意药物相互作用和配伍禁忌。

*特殊管理药品的使用严格遵守国家有关规定。

*药师应严格执行处方审核制度，对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方及时与医师沟通或拒绝调配。

*向患者详细交代用药方法、注意事项及可能的不良反应。

2.7收费与结算管理

*严格执行国家物价政策和医院收费标准，公示收费项目及价格。

*收费信息准确无误，做到应收尽收，不多收、不少收、不乱收。

*提供清晰的费用清单，方便患者查询和核对。

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