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病历书写规范及范例解析

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理能力的综合体现。一份规范、完整、详实的病历，是保障医疗安全、明确医疗责任、进行医学科研与教学的重要依据。因此，掌握病历书写的基本规范，提升病历书写质量，是每一位临床医务工作者的基本功。本文将结合实践，对病历书写的核心规范进行阐述，并辅以范例解析，以期为临床工作者提供有益参考。

一、病历书写基本规范

病历书写是一项严肃的医疗行为，必须遵循一系列基本原则和具体要求，以确保其科学性、客观性和法律有效性。

（一）基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是病历书写的六字箴言。客观即如实记录所见所闻，不加主观臆断；真实是医疗文书的生命，严禁虚构、伪造；准确要求数据可靠、描述确切；及时强调按规定时限完成各项记录，避免回忆性书写；完整则要求各项内容不缺项、不漏项；规范指书写格式、术语、签名等符合统一标准。

2.文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确：虽然电子病历已普及，但手写部分仍需遵循此原则，确保可读性。电子病历亦需注意排版规范，避免错字、别字。

3.使用医学术语：应采用全国通用的医学词汇，避免使用方言、俗语或自创简称，确保交流无歧义。

4.内容重点突出、层次分明：围绕患者的主要疾病展开，逻辑清晰，避免流水账式记录。

5.签名规范：各项记录完成后，书写者需签署全名，并注明日期和时间（具体到分钟）。进修医师、实习医师书写的病历，应由本院执业医师审阅、修改并签名。

（二）时限要求

病历书写具有严格的时效性，这是保证病历真实性和及时性的关键。核心时限包括：

*入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成。

*首次病程记录应于患者入院后8小时内完成。

*日常病程记录：对病危患者应随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。

*主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成。

*出院记录、死亡记录应于患者出院或死亡后24小时内完成。

（三）主要内容及书写要点

1.入院记录：是对患者入院时情况的综合概括，包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

*主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求精炼、准确，能高度概括病情，一般不超过20个字。例如：“咳嗽咳痰伴发热3天”，而非“因咳嗽咳痰3天，发热2天，于今日来我院就诊”。

*现病史：是入院记录的核心，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及重要阴性症状。按时间顺序书写，以“首发症状开始→演变过程→诊治经过→目前情况”为主线。重点描述：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果、用药情况及疗效，尤其是重要阴性结果）、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*体格检查：按系统顺序进行，内容全面、重点突出。不仅要记录阳性体征，对有鉴别诊断意义的阴性体征也应记录。生命体征必须准确测量并记录。

*辅助检查：记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，注明检查日期、机构及项目名称。

*诊断：包括主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等，诊断名称应规范。

*诊断依据：根据病史、体格检查及辅助检查结果，提炼支持诊断的关键证据。

*鉴别诊断：根据患者的临床表现和检查结果，与其他可能的疾病进行鉴别，并说明鉴别要点和依据。

*诊疗计划：提出具体的检查、治疗、护理方案，体现诊疗思路。

2.病程记录：是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、医师分析判断及各项重要医疗活动的连续记录。

*首次病程记录：是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，必须在入院后8小时内完成。内容包括：病例特点（高度概括病史、体格检查、辅助检查的阳性发现和具有鉴别意义的阴性发现）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（具体、可操作）。

*日常病程记录：根据病情和诊疗需要而定，病危患者随时记录，病重患者至少每日一次，病情稳定患者至少每3日一次。内容包括：患者当前主诉、病情变化、重要检查结果及分析、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项等。

*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师或主任医师查房记录，应记录查房医师的分析意见、诊断依据、鉴别诊断、诊疗方案调整等。

*其他特殊病程记录：如转科记录、接收记录、手术记录、麻醉记录、抢救记录、会诊记录、出院记录、死亡记录等，均有其特定格式和要求。

二、常见病历范例解析

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