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保险公司健康告知实务解析

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目录

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健康告知法律基础

健康告知核心内容

告知流程操作规范

风险管控要点

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客户服务策略

智能系统应用

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健康告知法律基础

《保险法》第十六条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

《保险法》司法解释（二）第五条

保险人在合同订立时指定医疗机构对被保险人体检，当事人主张投保人如实告知义务的免除，人民法院不予支持。

保险法相关条款解读

投保人如实告知义务

告知范围

投保人在投保时应将与保险标的或被保险人有关的重要事实告知保险人。

告知方式

投保人可以采用口头或书面形式，但应在保险人询问的范围内进行告知。

告知时间

投保人应在保险合同成立前完成如实告知义务。

未如实告知法律后果

保险人解除合同并拒绝赔付

投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险人有权解除合同并不承担赔付责任。

投保人故意不履行如实告知义务的后果

投保人因重大过失未履行如实告知义务的后果

保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔付责任，并不退还保险费。

保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔付责任，但应当退还保险费。

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健康告知核心内容

住院病史

需详细询问被保险人的住院病史，包括住院原因、住院时间、诊断结果、治疗情况等。

疾病史与诊疗记录询问

门诊病史

询问被保险人的门诊病史，重点关注慢性疾病、重大疾病及专科医生的建议。

诊疗记录

了解被保险人接受过的检查、治疗、手术、用药等记录，以评估健康状况。

体检异常项目披露标准

对被保险人提供的体检报告进行详细分析，关注异常指标及潜在风险。

体检报告分析

明确哪些体检结果属于异常，需向保险公司披露，如重要脏器功能异常、肿瘤标志物升高等。

异常情况界定

对于体检发现的异常情况，需遵循医学建议进行进一步检查或治疗，并将结果告知保险公司。

医学建议遵循

家族病史覆盖范围

直系亲属病史

询问被保险人的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否患有重大疾病，如恶性肿瘤、心血管疾病等。

遗传性疾病史

了解被保险人是否患有遗传性疾病，并评估其遗传风险及对保险的影响。

家族病史评估

综合分析被保险人家族病史，评估其罹患特定疾病的风险，并据此制定相应的保险策略。

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告知流程操作规范

完整性

问卷中的问题应清晰明确，避免产生歧义或误导投保人。

清晰性

针对性

问卷应根据不同的险种和保障范围进行有针对性的设计，确保采集到的信息对核保具有参考价值。

问卷应涵盖所有可能影响承保决定的健康信息，包括既往病史、家族遗传史、生活习惯等。

核保问卷设计原则

电子告知

纸质告知

纸质告知的规范化

纸质告知的保存与归档

电子告知的数据安全性

电子告知的合法性和合规性

通过在线平台或APP等电子方式进行健康告知，便于投保人快速填写和提交，同时降低保险公司的运营成本。

确保电子告知方式符合相关法规要求，保障投保人的合法权益。

加强电子数据的安全管理，防止信息泄露或被篡改。

对于无法使用电子方式的投保人，提供纸质告知方式，确保信息的准确性和完整性。

制定统一的纸质告知格式和内容，便于投保人填写和保险公司审核。

确保纸质告知材料的妥善保存和归档，以备后续查阅和核实。

电子/纸质告知方式管理

补充告知触发机制

触发条件

当投保人的健康状况发生变化或发现新的健康风险时，应触发补充告知机制。

触发方式

补充告知的处理流程

包括主动告知和被动触发两种方式。主动告知是指投保人主动向保险公司告知；被动触发则是通过医疗数据共享、健康管理等方式自动触发。

保险公司收到补充告知后，应及时进行核保评估，根据评估结果作出相应的承保决定，并通知投保人。

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风险管控要点

依据病历记录、诊断证明等相关材料，以医学判断为依据。

既往症认定原则

可能导致拒保、加费、责任免除或合同终止。

既往症对核保的影响

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既往症指被保险人在投保前已患的疾病或存在的健康状况。

既往症定义

遵循合同约定，必要时请医学专家进行医学鉴定。

既往症争议处理

既往症认定标准

体检报告收集

收集被保险人的体检报告，确保信息完整、准确。

体检结果分析

对体检报告中的各项指标进行逐一分析，识别潜在风险。

复核流程与标准

按照公司规定的复核流程和标准进行复核，确保体检结果的真实性。

体检报告异常处理

对异常指标进行重点关注，必要时要求被保险人进行复查或提供其他医学证明。

体检报告复核流程

免责条款解释技巧

免责条款定义

免责条款是保险合同中明确列出的保险公司不承担赔偿责任的情况。

免责条款分类

通常包括除外责任、责任免除、特别约定等类型。

免责条款解释原则

遵循诚实信用原则，对免责条款进行客观、准确的解释。

免责条款争议处理

在争议处理中，应尊重