手术记录-清创、左拇长伸肌腱修复,石膏固定术.pptx

手术记录-清创、左拇长伸肌腱修复,石膏固定术

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.患者基本信息

2.病史摘要

3.体格检查

4.辅助检查

5.诊断

6.治疗计划

7.手术记录

8.术后随访

01

患者基本信息

姓名

患者姓名

患者姓名：张三，男性，35岁，已婚，汉族，身高175cm，体重75kg。

年龄性别

年龄：35岁，性别：男，已婚，汉族，身高：175cm，体重：75kg。

年龄

年龄段

患者年龄35岁，处于中年阶段，是人生中身体状态逐渐稳定的时期。这个年龄段的人通常具备较强的劳动能力和社会适应能力。

生理变化

35岁的男性，生理上开始出现一些变化，如肌肉力量逐渐下降，身体代谢速度放缓，免疫力可能略有减弱。因此，注重健康生活方式变得尤为重要。

心理状态

在心理状态方面，35岁的男性可能会面临更多的生活压力，如家庭、工作和财务等。此时，保持良好的心理调节能力，对身心健康至关重要。

性别

男性特点

男性患者通常具有更强的体力和耐力，平均身高约为175cm，体重约在70-80kg之间。在生理上，男性荷尔蒙水平较高，对某些疾病的抵抗力相对较强。

生理差异

与女性相比，男性患心血管疾病的风险较高，但女性则更容易患骨质疏松症。此外，男性在消化系统方面可能存在一些特殊问题，如前列腺疾病等。

生活方式

男性患者的生活方式可能更为活跃，但同时也可能存在不良习惯，如吸烟、饮酒等，这些因素可能会影响他们的健康。因此，建议男性患者注意调整生活习惯，保持健康的生活方式。

入院日期

入院时间

患者于2023年4月10日入院，当时表现为急性症状，症状发作时间约为入院前3天。

入院原因

入院原因为急性阑尾炎，患者出现腹痛、发热等症状，体温最高达到38.5℃，伴恶心呕吐。

入院评估

入院后，对患者进行了全面的体格检查和辅助检查，包括血常规、尿常规、腹部B超等，以明确诊断并制定治疗方案。

02

病史摘要

主诉

症状描述

患者主诉：右侧腰部剧痛，呈持续性，疼痛程度为8/10分，伴随恶心、呕吐症状，已持续24小时。

发病时间

患者自述症状出现时间为入院前2天，疼痛逐渐加剧，未接受任何治疗。

加重因素

患者表示疼痛在活动后加重，尤其是在站立或行走时，休息后疼痛有所缓解。

现病史

症状起因

患者2周前开始出现右膝关节疼痛，无明显诱因，疼痛逐渐加重，尤其在活动后明显，休息时有所缓解。

病情发展

近1周来，患者疼痛加剧，伴有关节肿胀，活动受限，已影响日常生活和工作，夜间疼痛明显加剧，影响睡眠。

治疗经过

患者曾自行服用非甾体抗炎药，症状稍有缓解，但未彻底治愈。遂前来我院就诊，寻求进一步治疗。

既往史

慢性疾病

患者既往有高血压病史，已确诊5年，最高血压达160/100mmHg，目前规律服用降压药物控制血压，血压稳定在140/90mmHg以下。

过敏史

患者无药物、食物过敏史，对花粉、尘螨等无过敏反应，无哮喘病史。

手术史

患者无重大手术史，曾于3年前因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。

03

体格检查

一般情况

发育营养

患者发育正常，营养状况良好，身高175cm，体重70kg，BMI指数为22.86，处于正常范围。

精神心理

患者精神状态良好，情绪稳定，对病情有正确认识，能积极配合治疗，无焦虑、抑郁等心理问题。

生命体征

生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，无脱水征象。

皮肤及粘膜

皮肤色泽

患者皮肤色泽正常，无黄染、苍白、发绀等异常，弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑等皮肤病变。

粘膜检查

口腔粘膜光滑，无充血、溃疡、疱疹等异常，舌质淡红，舌苔薄白，无异味。眼结膜无充血，巩膜无黄染。

毛发指甲

患者头发浓密，色泽正常，指甲光滑，无变形、变薄、裂痕等异常，指甲床红润，无异常出血点。

四肢关节

关节活动

患者四肢关节活动度正常，无红肿、压痛和功能障碍。双下肢无静脉曲张，足背动脉搏动良好，无异常感觉。

肌肉力量

患者四肢肌肉力量正常，肌张力适中，无萎缩或明显无力现象。进行抗阻力运动时，肌肉能维持一定时间的工作能力。

步态检查

患者行走时步态自然，步态平稳，无跛行、摇摆或异常步态。双下肢长度对称，无长短腿现象。

04

辅助检查

影像学检查

X光片

X光片显示左侧股骨颈骨折，骨折线清晰，无移位，骨折部位骨质密度正常，周围软组织无肿胀。

CT扫描

CT扫描进一步证实了骨折的诊断，并显示骨折线呈斜形，骨折端未见明显软组织嵌入，骨折部位骨小梁结构完整。

MRI检查

MRI检查显示骨折区域周围软组织损伤轻微，无血肿形成，骨折线附近无神经、血管损伤的迹象。

实验室检查

血常规

血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平偏低，提示可能存在贫血症状，需进一步检查确认。

肝功能

肝功能检查中，