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高血压脑出血的护理评估

目录

CATALOGUE

01

初步入院评估

02

神经系统专项评估

03

并发症风险筛查

04

护理指标动态追踪

05

康复需求初步判断

06

护理计划制定基础

PART

01

初步入院评估

生命体征监测要点

血压动态监测

需持续监测患者血压波动情况，尤其关注收缩压是否超过180mmHg或舒张压超过120mmHg，避免血压骤升导致再出血风险。同时需警惕低血压状态，防止脑灌注不足。

01

心率与心律评估

密切观察是否存在心动过缓或心律失常（如房颤），因心率异常可能反映颅内压增高或脑干受压，需结合心电图进一步分析。

呼吸频率与模式

记录呼吸频率（正常12-20次/分），注意是否出现潮式呼吸、长吸式呼吸等异常模式，提示脑干功能受损或颅内压升高。

体温异常管理

若体温超过38.5℃，需排查中枢性高热或感染性发热，及时采取物理降温或药物干预，避免加重脑代谢负担。

02

03

04

意识状态快速筛查

观察双侧瞳孔大小、对称性及对光反应，若出现一侧瞳孔散大且固定，可能提示脑疝形成，需立即通知医生。

瞳孔对光反射检查

疼痛刺激反应测试

言语与定向力评估

快速评估睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）及运动反应（1-6分），总分≤8分提示重度意识障碍，需紧急处理。

通过压迫眶上神经或捏斜方肌，评估患者对疼痛的定位能力（如肢体回缩或躲避动作），判断皮质功能保留程度。

通过简单提问（如姓名、时间、地点）判断患者是否存在失语、谵妄或认知功能障碍，记录具体表现。

格拉斯哥昏迷评分（GCS）

基础病史信息收集

高血压病程与用药史

详细询问患者高血压确诊时间、既往最高血压值、当前降压药物种类及依从性，评估血压控制水平与出血风险关联性。

既往脑血管事件史

记录是否有脑梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）或既往脑出血病史，分析疾病复发可能性及预后影响因素。

生活习惯与诱因调查

重点收集吸烟、饮酒、高盐饮食等危险因素，以及发病前是否有情绪激动、剧烈活动或突然停用降压药等诱因。

家族遗传背景

询问直系亲属中是否有早发心脑血管疾病史（如男性55岁、女性65岁），评估遗传倾向对疾病的影响。

PART

02

神经系统专项评估

运动功能分级检查

肌力分级评估

采用0-5级肌力评分标准（0级无收缩，5级正常肌力），重点观察患侧肢体活动能力，判断是否存在偏瘫或单肢瘫痪，需记录具体肌力等级及受累范围。

协调性与平衡测试

通过指鼻试验、跟膝胫试验评估小脑功能，观察患者是否存在共济失调或步态异常，提示出血是否累及小脑或脑干区域。

病理反射检查

测试巴宾斯基征、霍夫曼征等锥体束征，阳性结果可能提示上运动神经元损伤，需结合影像学定位出血灶对运动传导通路的影响。

感觉功能异常评估

浅感觉与深感觉检查

感觉异常记录与动态对比

皮质感觉综合评估

分别测试痛觉、触觉、温度觉（浅感觉）及关节位置觉、振动觉（深感觉），若出现感觉减退或缺失，需明确是否为丘脑或内囊后肢出血导致的感觉传导通路受损。

通过实体觉、图形觉等测试判断顶叶功能，若患者无法识别物体或两点辨别觉异常，可能提示出血波及大脑皮质感觉区。

详细记录感觉障碍的范围（如偏身感觉障碍或交叉性感觉障碍），并每日复查以评估病情进展或恢复趋势。

瞳孔反射与脑神经测试

脑神经功能筛查

重点评估第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经（眼球运动）、第Ⅶ对（面瘫）、第Ⅸ、Ⅹ对（吞咽及发音），异常表现可帮助定位脑干或颅底出血部位。

瞳孔对光反射观察

检查双侧瞳孔大小、形状及直接/间接对光反射，若出现瞳孔散大、固定或不对称，需警惕脑疝形成或动眼神经受压，常见于颞叶钩回疝。

角膜反射与咽反射测试

角膜反射消失可能提示三叉神经或面神经损伤，咽反射减弱则可能与延髓受累相关，需紧急处理以防误吸风险。

PART

03

并发症风险筛查

再出血潜在因素分析

血压波动监测

持续监测患者血压变化，尤其关注收缩压180mmHg或舒张压120mmHg的高危阈值，此类波动可能诱发血管壁薄弱处再次破裂。

凝血功能异常筛查

检查患者血小板计数、凝血酶原时间（PT）及国际标准化比值（INR），抗凝药物使用或凝血功能障碍可能延缓出血灶闭合。

情绪与活动评估

分析患者是否存在焦虑、躁动或过早下床活动等行为，这些因素可能通过交感神经兴奋导致血压骤升，增加再出血风险。

观察患者是否出现嗜睡、烦躁或格拉斯哥昏迷评分（GCS）下降，提示颅内压增高及脑干受压可能。

脑水肿早期预警指标

意识状态恶化

单侧瞳孔散大、对光反射迟钝或库欣反应（血压升高、心率减慢、呼吸不规则）均为脑疝前兆。

瞳孔与生命体征变化

通过CT或MRI定期复查，关注血肿周围低密度影扩大或中线结构移位5mm，提示水肿进展。

影像学动态评估

感染与压疮风险识别

呼吸道感染高危因素

评估患者吞咽功能（如洼田饮水试验