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首都食品与医药2025年9月上医药管理●85●

某三甲医院门诊药房调配差错的回顾性分析与改进思考

高笑瑜,闫伟平,蔡峥,刘颖,王丽嫄△（北京大学第三医院,北京100191）

摘要：目的目的分析某三甲医院门诊药房调配差错类型、分级与原因，并据此提出针对性的防范策略。方法方法采用回顾性分析，

收集我院2023年7月-2024年12月门诊药房总处方量、各季度调配差错量、调配差错总量并计算差错率，对差错进行分类。参

照《中国用药错误管理专家共识》，结合我院实际情况进行差错等级分级，并分析引发调配差错的因素，继而针对性地提出

防范策略。结果结果本研究共纳入4268926张调配记录，发现差错事件1818例，整体差错率为0.0426%。差错类型主要集中在数

量差错（46.92%）和品种差错（32.67%），差错等级中B1级差错占比最高，达1793例（98.62%）。进一步分析表明，药师人

为因素、药名相似、药盒外观相似是导致差错的主要原因。其中，2024年第四季度因年末工作负荷增加，B2级差错和C级差

错占比显著升高。基于上述结果，本研究从客观与主观层面分析，提出了全方位的改进策略。结论结论本研究通过系统分析某

三甲医院门诊药房调配差错数据，揭示了差错的类型特征、等级分布及主要影响因素，为构建药品调配差错防控体系提供了

循证依据。

关键词：药学服务；药品调配；用药安全；调配差错；改进策略

中图分类号：R95文献标识码：A文章编号：2096-8213(2025)09-0085-04

Retrospectiveanalysisandimprovementofdispensingerrors

intheoutpatientpharmacyofatertiaryhospital

GaoXiaoyu,YanWeiping,CaiZheng,LiuYing,WangLiyuan

(PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China)

Abstract:ObjectiveToanalyzethetypes,classifications,andcausesofdispensingerrorsintheoutpatientpharmacyofatertiary

hospitalandproposetargetedpreventionstrategies.MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedtocollectdataonthetotal

prescriptionvolume,quarterlydispensingerrors,andoveralldispensingerrorsintheoutpatientpharmacyfromJuly2023toDecember

2024.Theerrorratewascalculated,anderrorswereclassified.BasedontheChineseExpertConsensusonMedicationErrorManagement

andthehospital’sspecificconditions,errorsweregraded,andcontributingfactorswereanalyzed.Targetedpreventionstrategieswerethen

proposed.ResultsAtotalof4268926dispensingrecordswereincluded,with1818errorincidentsidentified,yieldin