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院感自查存在问题及整改措施

在医院感染管理工作中，定期开展院感自查是保障医疗质量和患者安全的重要环节。通过全面细致的自查，能够及时发现存在的问题，并采取有效的整改措施加以解决。以下是对院感自查中常见问题及相应整改措施的详细阐述。

手卫生方面

存在问题

手卫生依从性不足：部分医护人员在进行医疗操作前后、接触患者前后、接触患者周围环境后等关键时机，未能严格按照手卫生规范要求及时洗手或使用手消毒剂。例如，在繁忙的病房工作中，医护人员为了节省时间，在给多位患者进行简单的生命体征测量时，往往只在开始时洗手，中间未进行手卫生处理就直接接触下一位患者。

手卫生方法不正确：一些医护人员对手卫生的正确方法掌握不够熟练，洗手时间不足、揉搓部位不全面等情况较为普遍。如在洗手时，只简单地冲洗一下手掌，而忽略了手指缝、手背、手腕等部位，导致手部细菌不能被有效清除。

手卫生设施配备不完善：部分科室的洗手设施数量不足，尤其是在人员流动较大的区域，如急诊科、重症监护室等，经常出现医护人员需要排队等待洗手的情况。此外，洗手液、手消毒剂等补充不及时，有时会出现短缺现象，影响了医护人员执行手卫生的积极性。

整改措施

加强手卫生培训：定期组织全院医护人员进行手卫生知识培训，包括手卫生的重要性、正确的洗手方法和手消毒剂的使用等内容。培训方式可以多样化，如举办专题讲座、现场演示、观看教学视频等，确保每位医护人员都能熟练掌握手卫生的规范要求。同时，定期对手卫生知识进行考核，将考核结果与个人绩效挂钩，以提高医护人员的重视程度。

强化监督管理：成立手卫生监督小组，定期对各科室的手卫生执行情况进行检查和监督。监督小组可以采用不打招呼的方式进行现场检查，记录医护人员在不同医疗操作环节的手卫生执行情况，并及时反馈检查结果。对于手卫生依从性差的个人，进行一对一的沟通和教育，督促其整改。此外，在科室内部建立相互监督机制，鼓励医护人员之间互相提醒，共同提高手卫生执行水平。

完善手卫生设施：根据各科室的实际需求，合理增加洗手设施的数量，确保在人员密集区域能够满足医护人员的使用需求。同时，定期检查洗手液、手消毒剂等的库存情况，及时补充物资，保障其随时可用。在洗手设施旁张贴醒目的手卫生宣传海报，提醒医护人员正确洗手。

消毒隔离方面

存在问题

消毒方法不当：部分科室在对医疗器械、物品进行消毒时，未按照正确的消毒方法和流程进行操作。例如，对于一些耐高温、耐湿的医疗器械，本应采用压力蒸汽灭菌法进行灭菌，但却采用了化学消毒剂浸泡的方法，导致消毒效果不佳。另外，在使用化学消毒剂时，浓度配制不准确，浸泡时间不足等问题也较为常见。

隔离措施落实不到位：在传染病患者的隔离管理方面，存在一些薄弱环节。部分医护人员对隔离制度的认识不够深刻，在接触传染病患者时，未能严格按照规定穿戴防护用品，如口罩佩戴不规范、防护服穿脱流程不正确等。此外，病房的隔离标识不清晰，患者和家属对隔离要求不了解，容易导致交叉感染的发生。

医疗废物管理不规范：医疗废物的分类收集、存放和转运过程中存在一些问题。部分医护人员对医疗废物的分类标准掌握不准确，将一些感染性废物混入生活垃圾中，或者将不同类型的医疗废物混装在一起。医疗废物暂存处的环境较差，未定期进行清洁和消毒，容易滋生细菌和病毒。同时，医疗废物的转运不及时，有时会出现积压现象。

整改措施

规范消毒操作：组织医护人员学习各类医疗器械、物品的消毒方法和流程，明确不同消毒方法的适用范围和注意事项。定期对消毒效果进行监测，如对压力蒸汽灭菌器进行生物监测、对化学消毒剂进行浓度监测等，确保消毒质量符合要求。建立消毒操作监督机制，对消毒过程进行全程跟踪和检查，及时纠正不规范的操作行为。

加强隔离管理：加强对医护人员的隔离知识培训，使其充分认识到隔离措施在预防传染病传播中的重要性。制定详细的隔离防护用品穿戴指南和穿脱流程，并进行现场演示和培训，确保医护人员能够正确穿戴和脱卸防护用品。在病房设置明显的隔离标识，向患者和家属宣传隔离要求和注意事项，提高他们的自我防护意识。定期对隔离病房的环境进行监测，及时发现和处理潜在的感染隐患。

严格医疗废物管理：开展医疗废物分类知识培训，使医护人员熟悉医疗废物的分类标准和收集方法。在各科室配备足够数量的分类收集容器，并在容器上张贴明显的分类标识，方便医护人员正确分类收集医疗废物。加强对医疗废物暂存处的管理，定期进行清洁和消毒，保持环境整洁。建立医疗废物转运台账，记录医疗废物的收集、转运时间和数量，确保医疗废物及时、安全地转运至指定处理地点。

无菌技术操作方面

存在问题

无菌操作观念淡薄：部分医护人员在进行无菌技术操作时，缺乏严格的无菌观念，未严格遵守无菌操作规程。例如，在进行注射、换药等操作时，未戴无菌手套或未正确铺无菌巾，导致操作区域受到污染。

无菌物品管理不善：无菌