规范药历的书写.pptVIP

规范药历书写山东大学齐鲁医院常萍前言我国临床药学于60年代中期提出。1991年卫生部在医院分级管理有关文件中规定,三级医院一定要开展临床药学工作,并列出了常规TDM项目。卫生部与国家中医药管理局2002.1.21.《医疗机构药事管理暂行规定》提出药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的临床药学工作,参与临床疾病诊断、治疗,提供药学技术服务,提高医疗质量。要求医疗机构“逐步建立临床药师制”。以后相继颁发《处方管理办法（试行）》和《抗菌药物临床应用指导原则》,旨在规范药事管理,促进合理用药,提升药物治疗水平,维护患者权益。中国药学会医院药学专业委员会的《优良药房工作规范》(2005年版)倡导应建立药历制度,为患者提供用药指导、提供药学服务。卫生部科教司于2005年5月在北京召开临床药师培养工作研讨会,就开展临床药师培训工作的基本思路,工作重点,培训内容和方式等进行了研讨,明确将开展临床药师在职培训试点工作。2006年伴随着卫生部第一批19家临床药师培训基地的诞生,临床药师培训工作终于拉开了序幕,药师从后台工作走到了临床第一线。临床药师参与全程化药学服务是医院药学发展的必然趋势。临床药师深入临床第一线给药师工作带来了新的机遇,同时也带来了挑战。药历的基本概念药历即临床药师在为患者提供药学服务过程中,以合理用药为目的,采集临床资料,通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整的技术档案资料,是为患者进行个体化药物治疗的重要依据,是开展药学服务的必备资料。书写药历的重要性

药历如同病历和护理记录一样,是个体化治疗完整资料的一部分。药历是对患者进行个体化药物治疗的重要依据,是药师开展药学服务的必备资料,也是临床药师开展药学服务的具体体现。通过书写药历药师对药物的使用情况客观进行评价,总结药学服务心得,不断提高药学服务水平。药历制度的建立不仅能保障用药的安全性和有效性,也是药师参与药物治疗、教学、科研的第一手资料,能提高药师药学服务水平和质量,推进药学服务进程的科学化、规范化。临床药师应具备分析书写药历的能力。药历的类型医疗模式的药历强调合理用药建议,并将其直接写入临床病历中。美国医疗机构药师协会(ASHP)认为药师为保证患者用药安全的专业活动必须记载入患者病历中。以药物治疗为主的药历强调药物治疗结果和治疗过程。以促进合理用药为主的药历关注药物治疗的安全性、有效性、经济性以及适当性,提出用药建议,并综合分析临床资料,加以整理、归纳。以问题为线索的药历根据患者及临床提供的资料,提出用药建议,解决临床实际问题。IC卡式的药历将患者信息存储在IC卡上,具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。SOAP模式的药历在美国、日本等国家最早使用。S(subjective)--主观性资料;O(objective)--客观性资料;A(assess2ment)--临床诊断及对药物治疗过程的分析与评价；P(plan)--治疗方案。药历书写的基本要求客观、真实、准确、及时、完整。使用中文和医药学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用药品通用名称。文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错误时,应当用双线划掉,在旁边书写正确内容并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。按照规定的内容书写,并由临床药师本人签名。药历的书写内容患者一般情况基本信息、身高及体重、个人嗜好、受教育程度、药物经济相关信息等。疾病史疾病史包括既往病史、现病史、发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、临床诊断等。临床诊断:包括中医诊断和西医诊断。诊断包括完整的疾病名称及其分级或分期，并注明诊断要点及治疗原则。用药史包括既往用药情况、药物/食物过敏史。曾用药品要详细记录,包括药品名称、剂量、服用方法、服用时间、服药后的疗效、有无服用其它保健品等。