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失智症护理服务方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

保障患者安全：通过环境改造、风险防控，减少失智症患者走失、跌倒、误服等安全隐患，预防意外事件发生。

维护认知功能：开展针对性认知训练，延缓记忆衰退、思维能力下降，保留患者基本生活技能（如穿衣、进食）。

提升生活质量：提供个性化生活照护，满足患者生理与心理需求，缓解焦虑、躁动等行为问题，帮助患者适应日常生活。

支持家属照护：为家属提供照护培训、心理疏导与资源链接，减轻照护压力，构建“专业护理+家庭支持”协同体系。

（二）定位

本方案为通用型失智症护理服务指导方案，适用于养老机构、社区卫生服务中心、居家场景及失智症照护专区，覆盖轻度（记忆减退但生活自理）、中度（认知障碍伴部分生活依赖）、重度（完全丧失自理能力）失智症患者。可依患者病程阶段、照护场景（机构/居家）、行为问题（如躁动、沉默）调整，为照护人员、护士、社工、家属提供操作依据，适配护理全周期（轻度认知维护-中度生活支持-重度全面照护）。

二、方案内容体系

（一）护理前评估与分级

全面评估（首次接触24小时内完成，每月复评）：

认知功能评估：用MMSE量表（简易精神状态）、ADL量表（日常生活能力）评估记忆、语言、执行能力，判断认知损伤程度（如是否认人、记不住日常事项）。

生活能力评估：检查自理能力（穿衣、洗漱、进食、如厕），是否需协助；评估行为问题（如是否躁动、游走、拒绝照护）。

安全与需求评估：了解患者既往病史（如高血压、糖尿病）、用药情况，排查生活环境安全隐患（如居家是否有尖锐物品）；收集患者兴趣爱好（如听音乐、园艺），确定护理优先级（如重度患者优先基础照护）。

分级与方案匹配：

轻度失智：MMSE21-26分，生活自理，仅记忆减退（如忘事），无明显行为问题，以认知训练（记忆游戏）+安全提醒为主，每周随访1次。

中度失智：MMSE10-20分，部分生活依赖（需协助穿衣、如厕），偶有躁动/游走，需生活照护+认知维护+安全防护，每3天监测1次。

重度失智：MMSE＜10分，完全依赖照护（无法自主进食、翻身），可能出现严重行为问题（如攻击、沉默），需全面照护（喂食、压疮预防）+行为干预，每日监测。

（二）核心失智症护理服务措施

按病程阶段分类护理：

轻度：认知训练（每日1次，每次20分钟，如记家人姓名、玩拼图）；生活指导（制定规律作息表，提醒服药、外出）；安全防护（居家贴标识如“厨房小心烫伤”，手机设紧急联系人）。

中度：生活照护（协助穿衣、洗漱，耐心引导完成简单动作）；认知维护（用老照片回忆往事、听熟悉音乐唤醒记忆）；行为干预（躁动时用深呼吸、按摩安抚，避免强行制止）；安全防控（居家安装门禁防走失，物品固定摆放方便寻找）。

重度：基础照护（喂食、翻身防压疮，每2小时1次；口腔清洁、导尿管护理）；舒适护理（保持环境安静，温度22-24℃，穿宽松衣物）；情感支持（每日陪伴聊天、轻拍安抚，减少孤独感）；并发症预防（定期检查皮肤、监测基础病指标，预防感染）。

按行为问题专项护理：

游走/走失：佩戴定位手环，居家安装智能门禁（离开时报警）；每日安排固定户外活动（如散步），满足活动需求。

躁动/攻击：分析诱因（如身体不适、环境陌生），移除刺激源；用患者喜欢的物品（如玩偶、老歌）转移注意力，避免争执。

沉默/抑郁：陪伴患者做熟悉的事（如叠衣服），鼓励简单交流；联系社工开展心理疏导，家属多给予情感陪伴。

（三）应急处理与后续调整

应急干预：

突发安全事件（如走失、跌倒）：走失时立即启动定位系统，联系社区协助寻找，必要时报警；跌倒后检查伤情（如是否骨折），轻度擦伤消毒处理，严重时送医，记录事件过程。

严重行为问题（如持续攻击、拒食）：攻击时保持安全距离，用温和语气安抚，避免强行约束；拒食时排查原因（如食物不合口味、口腔疼痛），调整食物质地（如糊状），必要时联系医生评估是否需营养支持。

后续调整：应急处理后24小时内复评患者状态，调整护理方案（如走失后加强定位监测、拒食后更换食谱）；分析诱因（如环境变化致躁动），优化预防措施（如保持环境稳定，避免频繁更换照护人员）。

三、实施方式与方法

（一）护理团队分工与协作

核心分工：

专业照护人员（主导）：负责患者评估、分级，制定护理方案；执行生活照护、认知训练与行为干预；记录患者状态，反馈异常情况（如行为问题加重）。

护士：监测患者基础病指标（血压、血糖），指导用药与并发症预防（如压疮护理）；处理突发健康问题（如发热、感染），对接医疗资源。

社工：为患者提供心理疏导，组织社交活动（如小组手工、音乐疗愈）；为家属提供照护培训、心理支持，链