医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表1【推荐】.docxVIP

医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表1【推荐】

一、检查概况

本次医院感染管理检查于[具体时间段]进行，涵盖了医院的多个部门和科室，包括门诊、病房、手术室、供应室、检验科、口腔科等。检查方式包括现场查看、查阅资料、人员访谈等，旨在全面了解医院感染管理工作的落实情况，发现存在的问题并提出整改建议。检查团队由医院感染管理科、护理部、医务科等相关部门的专业人员组成。

二、检查结果反馈

（一）感染管理组织与制度落实

1.感染管理委员会：部分成员对自身职责不够明确，在参与感染管理决策和监督工作方面积极性不高。感染管理委员会会议记录不完整，对于一些重要问题的讨论和决策缺乏详细记录。

2.规章制度执行：部分科室对医院感染管理制度的执行不够严格，如消毒隔离制度、手卫生制度等。一些医护人员在操作过程中存在不规范行为，未严格按照制度要求进行操作。

（二）重点部门感染管理

1.手术室

环境卫生：手术间的地面、墙面存在灰尘和污渍，物体表面清洁不到位。手术器械的存放柜未定期进行清洁和消毒，内部有杂物堆积。

人员管理：部分手术人员在进入手术室时未严格遵守着装要求，存在未更换专用手术衣、未戴口罩和帽子等情况。手术过程中，医护人员的无菌操作意识有待提高，存在违反无菌原则的行为，如术中器械掉落在地上后未及时更换等。

物品管理：手术器械的清洗、消毒和灭菌流程存在不规范之处。部分手术器械清洗不彻底，有血迹残留；消毒和灭菌的参数设置不准确，影响了消毒灭菌效果。

2.供应室

布局流程：供应室的布局不够合理，去污区、检查包装区和灭菌区之间的物流通道存在交叉，容易造成污染。

设备运行：灭菌设备的运行记录不完整，部分设备的维护和保养不及时，存在安全隐患。

物品质量：无菌物品的储存条件不符合要求，温度和湿度控制不稳定，导致部分无菌物品出现潮湿、霉变等情况。

3.重症监护室（ICU）

空气消毒：空气消毒设备的使用不规范，消毒时间和频率未按照要求执行。部分ICU病房的空气细菌培养结果超标。

患者管理：对患者的感染监测不够及时和全面，未能及时发现和隔离感染患者。患者的床单元清洁不彻底，床头柜、床栏等表面存在大量细菌。

医护人员防护：医护人员在接触患者前后未严格执行手卫生制度，防护用品的使用不规范，如口罩佩戴不正确、手套重复使用等。

（三）医疗废物管理

1.分类收集：部分科室存在医疗废物分类不清的情况，将感染性废物与生活垃圾混放，锐器未放入专用锐器盒。

2.收集容器：医疗废物收集容器未及时更换，出现破损、渗漏等情况。收集容器的标识不清晰，容易造成混淆。

3.暂存与转运：医疗废物暂存处的环境脏乱差，未定期进行清洁和消毒。医疗废物的转运不及时，导致暂存处堆积大量医疗废物。

（四）手卫生管理

1.设施配备：部分科室的洗手设施不完善，洗手池数量不足，洗手液和干手用品配备不齐全。

2.依从性：医护人员的手卫生依从性较低，在接触患者前后、进行无菌操作前后等关键环节未及时洗手或使用手消毒剂。

3.培训与教育：对手卫生知识的培训和教育不够深入，部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，缺乏正确的洗手方法和手消毒剂的使用知识。

（五）抗菌药物合理使用

1.处方审核：抗菌药物处方的审核不够严格，存在无指征用药、用药剂量不准确、用药疗程过长等问题。

2.分级管理：抗菌药物的分级管理落实不到位，部分医师越级使用抗菌药物。

3.监测与反馈：对抗菌药物的使用情况缺乏有效的监测和反馈机制，未能及时发现和纠正不合理用药行为。

三、整改建议

（一）感染管理组织与制度落实

1.加强感染管理委员会成员的培训，明确各成员的职责和工作内容，提高其参与感染管理工作的积极性和主动性。定期组织感染管理委员会会议，规范会议记录，确保重要问题的讨论和决策有详细记录。

2.加强对医院感染管理制度的宣传和培训，提高医护人员对制度的认识和理解。定期对制度的执行情况进行检查和考核，对违反制度的行为进行严肃处理。

（二）重点部门感染管理

1.手术室

加强手术室的环境卫生管理，制定详细的清洁消毒计划，定期对手术间的地面、墙面、物体表面和手术器械存放柜进行清洁和消毒。

强化手术人员的培训，严格规范着装要求和无菌操作流程。定期组织手术人员进行无菌技术操作考核，对考核不合格的人员进行再培训。

规范手术器械的清洗、消毒和灭菌流程，加强对清洗、消毒和灭菌设备的维护和管理。定期对手术器械进行质量监测，确保消毒灭菌效果。

2.供应室

对供应室的布局进行优化调整，合理规划去污区、检查包装区和灭菌区之间的物流通道，避免交叉污染。

加强对灭菌设备的运行管理，建立完善的设备运行记录和维护保养档案。定期对灭菌设备进行检测和校准，确保设备正常运行。

严格控制无菌物品的储存条件，安装温湿度监测设备，定期对储存环境进行监测和调整。对出现