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医院院感防控制度实施细则

医院感染（以下简称院感）的预防与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医院管理水平的重要标志。为切实将院感防控理念融入日常医疗实践，特制定本实施细则，旨在为全院各级各类人员提供清晰、可操作的行为指引，最大限度降低院感发生风险。

第一章总则

1.1目的

规范医疗行为，强化全院人员院感防控意识，有效预防和控制病原体传播，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

1.2依据

依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等国家法律法规及相关行业标准、指南，并结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本细则适用于本院所有科室、部门及其全体工作人员（包括医生、护士、技师、行政后勤人员、进修实习人员、规培人员、保洁人员、护工等），以及在院患者、探视者和其他进入医院区域的人员。

1.4基本原则

*预防为主，防治结合：将防控措施贯穿于医疗活动全过程。

*标准预防，普遍适用：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施。

*分级管理，重点监控：根据科室风险等级和操作类型，实施差异化防控策略，重点关注高风险部门和环节。

*全员参与，持续改进：强化全院人员责任意识，定期评估防控效果，不断优化防控措施。

第二章组织管理与职责

2.1院感管理委员会

在院长领导下，负责统筹、协调、决策全院院感防控工作，定期召开会议，研究解决重大问题。

2.2院感管理部门

作为常设办事机构，负责院感防控的日常管理、技术指导、监督检查、监测分析、培训考核及信息上报等工作。

2.3科室院感管理小组

由科室主任、护士长及兼职院感监控医师、护士组成，负责本科室院感防控措施的具体落实、自查自纠、疑似院感病例的监测与报告、科室人员培训等。

2.4各级各类人员职责

*医务人员：严格执行各项院感防控规章制度和技术操作规程，正确实施手卫生、个人防护、消毒灭菌等措施，主动报告院感事件和职业暴露。

*行政后勤人员：确保清洁、消毒、灭菌设施设备的正常运行与物资供应，落实环境清洁、医疗废物管理等相关职责。

*进修实习人员：在带教老师指导下，学习并执行院感防控要求，其院感防控行为由带教老师负责监督。

第三章手卫生

3.1基本要求

全院人员必须牢固树立手卫生是预防院感最重要、最经济、最有效的措施的理念，严格执行手卫生规范。

3.2手卫生指征

*接触患者前。

*进行无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

3.3洗手与手消毒方法

*当手部有肉眼可见污染时，应用流动水和皂液洗手。

*手部无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂进行手消毒。

*严格按照七步洗手法的步骤进行操作，保证洗手/手消毒的效果。

3.4手卫生设施

各诊疗区域应配备合格的洗手设施（水龙头、皂液、干手用品）和速干手消毒剂，放置位置应方便医务人员取用。

第四章个人防护用品（PPE）的选择与使用

4.1基本原则

根据操作可能存在的感染风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，包括口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

4.2具体应用

*口罩：一般诊疗活动佩戴医用外科口罩；手术、接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，佩戴医用防护口罩。

*帽子：进入手术室、洁净病房等特定区域或进行无菌操作时佩戴。

*手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、黏膜和不完整皮肤，以及处理污染物品时佩戴。根据需要选择无菌手套或清洁手套。

*护目镜/防护面屏：可能发生血液、体液飞溅或喷溅至眼部或面部时佩戴。

*隔离衣/防护服：接触传染病患者或疑似患者时，根据传播途径选择隔离衣；进入隔离病房、进行可能产生气溶胶的操作时，应穿防护服。

4.3PPE的穿脱顺序与处置

严格按照规定的顺序穿脱PPE，避免交叉污染。使用后的PPE按医疗废物或感染性废物管理要求进行处置。

第五章环境清洁消毒与灭菌

5.1清洁与消毒原则

遵循先清洁、后消毒的原则，根据环境表面污染程度和风险等级，选择适宜的清洁消毒方法和频次。

5.2物体表面清洁消毒

*高频接触表面（如床栏、床头柜、呼叫器、门把手、灯开关等）应每日清洁消毒，遇污染时立即清洁消毒。

*一般物体表面每日清洁，保持清洁干燥。

*清洁工具（抹布、地巾等）应分区使用，用后及时清洗消毒，悬挂晾干。

5.3空气净化

*普通病房加强通风换气，每日至少开窗通风2-3次，每次不少于30分钟。

*手术室、I