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职业病接触史证明范本及填写要求

在职业病防治工作中，一份准确、完整的职业病危害因素接触史证明，是职业病诊断与鉴定的关键性技术文书。它不仅关系到劳动者合法权益的维护，也涉及用人单位的责任界定。本文旨在提供一份规范的职业病接触史证明范本，并详细阐述其填写要求，以期为用人单位及相关从业人员提供实用指导。

职业病危害因素接触史证明（范本）

职业病危害因素接触史证明

[职业病诊断机构名称]：

兹证明本单位（或曾在本单位工作的）劳动者[劳动者姓名]同志的职业病危害因素接触情况如下：

一、劳动者基本情况

*姓名：[劳动者姓名]

*性别：[男/女]

*出生日期：[XXXX年XX月XX日]

*工作单位：[用人单位全称]

*职务/工种：[具体职务或工种]

*身份证号码：[此处填写劳动者身份证号码，实际开具时需完整填写]

二、工作经历及职业病危害因素接触情况

起止时间

工作单位

部门

岗位/工种

接触的职业病危害因素名称

接触时间（如：每班X小时）

接触方式（如：吸入、皮肤接触）

防护措施（如：佩戴口罩、防护服等）

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[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]

[用人单位全称]

[部门]

[具体岗位/工种]

[具体危害因素1，如：矽尘]

[如：每班X小时]

[如：吸入]

[如：佩戴防尘口罩、除尘系统]

[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]

[用人单位全称]

[部门]

[具体岗位/工种]

[具体危害因素2，如：噪声]

[如：每班Y小时]

[如：长期接触]

[如：佩戴耳塞]

[XXXX年XX月]至[XXXX年XX月]

[用人单位全称]

[部门]

[具体岗位/工种]

[具体危害因素3，如：苯系物]

[如：每班Z小时]

[如：吸入、皮肤接触]

[如：佩戴防毒面具、手套]

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...

三、其他需要说明的事项

1.该劳动者在本单位工作期间，本单位是否组织过职业健康检查：□是□否

（如“是”，请简要说明检查时间及主要结果，或注明“职业健康检查档案存于本单位，可查阅”）

2.该劳动者在本单位工作期间，是否发生过与职业相关的健康损害事件或职业病：□否□是（如有，请简述）

3.本单位是否已向该劳动者履行职业病危害告知义务：□是□否

4.该劳动者是否有职业禁忌证或疑似职业病、职业病诊断史：□否□是（如有，请简述）

本单位承诺，上述内容真实、准确、完整地反映了该劳动者在本单位工作期间接触职业病危害因素的情况。如有不实，本单位愿意承担相应的法律责任。

用人单位（盖章）：[用人单位公章]

法定代表人或授权委托人（签字）：

联系电话：[此处填写用人单位联系电话，实际开具时需填写]

开具日期：[XXXX年XX月XX日]

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填写要求及注意事项

为确保“职业病危害因素接触史证明”的法律效力和实用价值，填写时务必遵循以下要求：

一、总体要求

1.真实准确：这是首要原则。用人单位必须对所提供信息的真实性负责，如实填写劳动者的工作经历和接触情况，不得虚构、隐瞒或篡改。

2.内容完整：证明中所列各项内容，尤其是“工作经历及职业病危害因素接触情况”表格，应尽可能填写完整，避免遗漏关键信息。

3.表述规范：使用规范的中文词汇，字迹清晰（手写需工整，建议打印）。涉及专业术语（如职业病危害因素名称），应使用国家标准或行业标准中的规范名称。

二、具体栏目填写说明

1.关于“用人单位声明”：范本开篇或结尾通常应有类似“本单位承诺上述内容真实准确”的声明，并加盖单位公章，法定代表人或授权委托人签字，注明开具日期。这体现了证明的严肃性和责任归属。

2.关于“劳动者基本情况”：

*姓名、性别、出生日期、身份证号码：务必与劳动者身份证件信息一致，确保身份唯一可识别。出生日期用“XXXX年XX月XX日”格式，避免具体数字。

*工作单位：填写用人单位全称，与工商登记或法人登记名称一致。

*职务/工种：填写劳动者在接触职业病危害因素期间的具体职务或工种，而非泛泛的“员工”。

3.关于“工作经历及职业病危害因素接触情况”表格填写：

*起止时间：精确到月份，清晰反映劳动者在不同岗位或不同时期接触危害因素的时段。若劳动者在同一单位内有岗位变动，应分段填写。

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