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书写病历规范试题及答案
一、单选题（每题2分，共20分）
1.病历书写中，患者主诉的记录应简明扼要，一般不超过（）个字（1分）
A.50B.100C.150D.200
【答案】B
【解析】主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，一般不超过100字。
2.病历中，现病史记录的内容不包括（）（1分）
A.发病时间B.发病地点C.既往治疗史D.患者职业
【答案】D
【解析】现病史记录患者发病以来的病情发展变化过程，包括发病时间、地点、诱因、症状特点等，患者职业属于个人资料，不属于现病史内容。
3.病历书写中，医嘱的执行者应该是（）（1分）
A.接诊医生B.值班护士C.主治医生D.科室主任
【答案】B
【解析】医嘱的执行者通常是值班护士，护士负责根据医嘱执行治疗和护理操作。
4.病历中，出院小结的书写时间应在患者出院后（）内完成（1分）
A.24小时B.48小时C.72小时D.1周
【答案】C
【解析】出院小结应在患者出院后72小时内完成，总结患者住院期间的诊疗过程和出院后的注意事项。
5.病历书写中，对患者病情的评估应包括（）（1分）
A.生命体征B.实验室检查结果C.影像学检查结果D.以上都是
【答案】D
【解析】对患者病情的评估应全面，包括生命体征、实验室检查结果和影像学检查结果等。
6.病历中，入院记录的书写时间应在患者入院后（）内完成（1分）
A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时
【答案】C
【解析】入院记录应在患者入院后6小时内完成，及时记录患者的病情和相关信息。
7.病历书写中，对患者过敏史的记录应包括（）（1分）
A.过敏药物名称B.过敏反应表现C.过敏时间D.以上都是
【答案】D
【解析】对患者过敏史的记录应全面，包括过敏药物名称、过敏反应表现和过敏时间等。
8.病历中，病程记录的书写频率应根据病情变化情况而定，一般至少（）记录一次（1分）
A.每日B.每2日C.每3日D.每周
【答案】A
【解析】病程记录应根据病情变化情况而定，一般至少每日记录一次，及时反映患者的病情变化。
9.病历书写中，对患者隐私的保护应遵循（）原则（1分）
A.必威体育官网网址B.公开C.共享D.以上都不是
【答案】A
【解析】对患者隐私的保护应遵循必威体育官网网址原则，确保患者信息不被泄露。
10.病历中，死亡记录的书写时间应在患者死亡后（）内完成（1分）
A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时
【答案】C
【解析】死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，及时记录患者的死亡原因和相关信息。
二、多选题（每题4分，共20分）
1.病历书写中，需要记录的内容包括（）（4分）
A.患者基本信息B.主诉C.现病史D.既往史E.体格检查
【答案】A、B、C、D、E
【解析】病历书写中需要记录的内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史和体格检查等。
2.病历中，医嘱的内容包括（）（4分）
A.药物治疗B.手术治疗C.护理措施D.饮食指导E.康复计划
【答案】A、B、C、D、E
【解析】医嘱的内容包括药物治疗、手术治疗、护理措施、饮食指导和康复计划等。
3.病历书写中，对患者病情的评估应包括（）（4分）
A.生命体征B.实验室检查结果C.影像学检查结果D.患者主诉E.既往史
【答案】A、B、C、D、E
【解析】对患者病情的评估应全面，包括生命体征、实验室检查结果、影像学检查结果、患者主诉和既往史等。
4.病历中，病程记录的书写内容应包括（）（4分）
A.患者病情变化B.治疗反应C.医嘱执行情况D.患者心理状态E.家庭支持情况
【答案】A、B、C、D、E
【解析】病程记录的书写内容应包括患者病情变化、治疗反应、医嘱执行情况、患者心理状态和家庭支持情况等。
5.病历书写中，对患者隐私的保护应包括（）（4分）
A.必威体育官网网址患者信息B.限制信息传播C.授权专人管理D.定期销毁无关信息E.培训医务人员
【答案】A、B、C、D、E
【解析】对患者隐私的保护应包括必威体育官网网址患者信息、限制信息传播、授权专人管理、定期销毁无关信息和培训医务人员等。
三、填空题（每题4分，共20分）
1.病历书写应遵循______、______、______和______的原则（4分）
【答案】客观、真实、准确、及时
2.病历中，入院记录应在患者入院后______内完成（4分）
【答案】6小时
3.病历书写中，对患者过敏史的记录应包括______、______和______（4分）
【答案】过敏药物名称、过敏反应表现、过敏时间
4.病历中，病程记录的书写频率应根据病情变化情况而定，一般至少______记录一次（4分）
【答案】每日
5.病历书写中，对患者隐私的保护应遵循______原则（4分）
【答案】必威体育官网网址
四、判断题（每题2分，共10分）
1.病历书写中，主诉是患者就诊的主要原因和持续时间（）（2分）
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