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医院感染管理质量考核标准

一、总则

（一）目的依据

为全面提升医院感染管理水平，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全与患者及医务人员健康，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际，特制定本考核标准。本标准旨在通过科学、系统的考核，推动医院感染管理工作的制度化、规范化和精细化。

（二）考核原则

1.客观公正原则：考核过程与结果评价基于事实和数据，确保公平、公开、公正。

2.科学规范原则：考核指标设置科学合理，方法程序规范统一，具有可操作性和可比性。

3.突出重点原则：聚焦医院感染管理的关键环节、重点部门和高风险因素。

4.注重实效原则：以持续改进为目标，考核结果与改进措施紧密结合，提升实际管理效能。

（三）考核对象

本院各临床科室、医技科室、行政职能部门以及所有与医院感染管理相关的医务人员。

二、考核内容与标准细则

（一）组织领导与制度建设（XX分）

1.组织架构与职责（XX分）

*院感管理委员会组织健全，定期召开会议，会议记录完整，决议得到有效落实。

*医院感染管理部门（或专职人员）配置合理，职责明确，能有效履行监管、指导、培训等职能。

*各科室成立院感管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师/护士组成，职责清晰，工作有计划、有记录。

2.规章制度与操作流程（XX分）

*建立健全并及时更新医院感染管理相关规章制度和标准操作规程（SOP），涵盖手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、重点部门管理等关键环节。

*规章制度和SOP易于获取，并组织医务人员学习培训，确保知晓率和执行力。

3.培训与宣教（XX分）

*制定年度医院感染知识培训计划并组织实施，覆盖全体医务人员（包括新上岗人员、进修实习人员、保洁人员等）。

*定期开展多种形式的医院感染预防与控制知识宣教，提高医务人员和患者及家属的防控意识。

*培训后有考核，记录完整，能体现培训效果。

（二）重点环节管理（XX分）

1.手卫生管理（XX分）

*手卫生设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手用品）配置符合要求，数量充足，布局合理。

*医务人员手卫生知识知晓率、依从性及正确率达到规定目标。

*定期开展手卫生效果监测，结果合格。

2.消毒灭菌与隔离（XX分）

*严格执行消毒灭菌技术规范，各类医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程规范，记录完整可追溯。

*消毒灭菌效果监测（包括灭菌器生物监测、环境表面和物体表面消毒效果监测等）符合要求，记录规范。

*严格执行隔离技术规范，对传染病患者和疑似患者能做到早发现、早隔离、早报告，防护措施到位。

3.医疗废物管理（XX分）

*医疗废物分类收集、包装、标识、转运、暂存符合国家及地方相关规定。

*医疗废物管理制度健全，相关人员培训到位，操作规范。

*医疗废物转运联单记录完整，可追溯。

4.重点部门与重点部位感染管理（XX分）

*手术室、ICU、新生儿病房、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心等重点部门的感染管理符合专项要求。

*针对手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染，有监测、有分析、有改进措施。

5.抗菌药物合理使用与多重耐药菌管理（XX分）

*严格执行抗菌药物临床应用指导原则，促进合理使用。

*建立健全多重耐药菌监测、报告、预警及干预机制。

*对多重耐药菌感染/定植患者采取有效的隔离防控措施，防止交叉感染。

6.职业暴露防护（XX分）

*为医务人员提供符合要求的个人防护用品，并指导正确使用。

*建立健全职业暴露应急预案和报告处理流程，发生职业暴露后能及时规范处置。

（三）监测与监督（XX分）

1.医院感染监测（XX分）

*开展全面综合性监测或目标性监测，监测数据真实、准确、完整。

*定期对监测数据进行分析、反馈，针对发现的问题及时采取干预措施。

*按要求上报医院感染暴发事件及其他法定报告信息。

2.监督检查与持续改进（XX分）

*医院感染管理部门定期或不定期对各科室、各环节的医院感染管理工作进行监督检查。

*对检查中发现的问题及时反馈，并跟踪整改情况，形成闭环管理。

*建立医院感染管理质量持续改进机制，有计划、有措施、有成效。

三、考核实施与结果应用

（一）考核组织与实施

1.医院感染管理委员会负责统筹领导全院的医院感染管理质量考核工作。

2.医院感染管理部门具体组织实施考核，可会同医务、护理、质控、后勤等相关部门组成考核小组。

3.考核周期可分为日常巡查、季度考核和年度考核相结合。考核方法可包括现场检查、资料查阅、数据分析、人员访谈、模拟操作等。

（二）考核结果评定

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