冠状动脉造影术知情告知书.docxVIP

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冠状动脉造影术知情告知书

一、患者及检查基本信息

患者姓名__________

性别__________

年龄__________

住院号/门诊号__________

就诊科室__________

主要诊断/检查指征:

□胸痛待查(疑似冠心病)□稳定型/不稳定型心绞痛□急性心肌梗死□心电图/心脏超声异常□高血压/糖尿病合并胸闷□其他:__________

次要诊断__________

拟实施检查:冠状动脉造影术(经桡动脉/股动脉穿刺)

检查目的:1.明确冠状动脉有无狭窄、狭窄部位、程度及范围;2.评估心肌供血情况,为后续治疗(药物/介入/手术)提供精准依据;3.排除冠心病,明确胸痛、胸闷等症状

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