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工伤认定申请表.xlsxVIP

工伤认定申请表.xlsx

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    工伤认定申请表

    申请人：张三

    受伤害职工：张三

    申请人与受伤害职工关系：本人

    职工个人社会保险编号：XXXXX

    填表日期：2025年9月1日

    职工姓名 张三 性别 女 出生日期 XXXX年XX月

    XX日

    身份证号码 51XXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 186XXXXXXXX

    家庭地址 四川省成祁市XXXXXX 邮政编码 610000

    工作单位 成都ABC有限公司 联系电话 187XXXXXXXX

    单位地址 四川省成都市XXXXXXXX 邮政编码 610000

    职业、工种或

    工作岗位 销售员 参加工作

    时间 2019年12月

    事故时间、地点

    及主要原因 2025年9月1日在青羊区光华大道 诊断时间 2025年9月1日

    受伤害部位 全身多处 职业病名称

    按触职业病

    危害岗位 按触职业病

    危害时间

    受伤害经过简述

    (可附页) 2025年9月1日14时21分

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