放射诊疗许可申请表2.pdfVIP

中请编号

内蒙古（）第号

放射诊疗许可申请表

申请项目________________

申请单位盖（章）__________

申请日期

说明填写

、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法

人单位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有口者，应在与申请内容相符的方框中打

勾。

五、射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流m（A）和

电压K（v）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标

准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所

个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按

照有关标准计算得出。

射放诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

地址邮编

联系人电话传真

单位总人数放射工作人员数

放射治疗口

申请立体定向（Y刀、X刀）治疗口

许可项目医用加速器治疗口

质子等重粒子治疗口

钻-60机治疗口

后装治疗口

深部X射线机治疗口

敷贴治疗口

其他放射治疗项目口

核医学口

PET影像诊断口

SPECT影像诊断口

Y相机影像诊断口

骨密度测量口

籽粒插植治疗口

放射性药物治疗口

其他核医学诊疗项目口

介入放射学口

DSA介入放射诊疗口

其他影像设备介入放射诊疗口

X射线影像诊断口

X射线CT影像诊断口

CR、DR影像诊断口

牙科X射线影像诊断口

乳腺X射线影像诊断口

普通X射