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放射诊疗许可

申请表

申请项目____________________

申请单位

申请日期____________________

青岛市卫生健康委员会制

填写说明

一、申请单位应当在申请表封加盖单位公章。

二、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗

机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位，

则填写主要负责人姓名；如医疔机构执业许可证登记的法定代

表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。

三、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用

A4纸打印。

四、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

五、凡文字后有口者，应当选择与申请内容相符的方框中打J。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流m（A）和电压k（V）、

加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射住同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作

场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关

标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大

使用量。

十、申请单位意见：负责人签字为黑色或蓝黑色钢笔、碳素笔手签

字。

十一、申请表及所有材料一式二份。

放射诊疗许可申请表

医疗机构名称负责人

负责人身份证号

地址邮编

联系人联系电话

中请许可类别初中请口校验口SfflSI

机构总人数放射工作人员数

放射诊疗许可证号校（验时填写）

放射治疗口

立体定向X（刀）治疗口钻-60机治疗口

立体定向（Y刀）治疗口后装治疗口

医用加速器治疗口深部X射线机治疗口

质子治疗口敷贴治疗口

中了治疔口重离了治疗口

其他放射治疗项目口

申

核医学口

请

PET影像诊断口Y骨密度测量口

许CT-PET影像诊断口籽粒插植治疗口

可SPECT影像诊断口放射性药物治疗口

Y相机影像诊断口其他核医学诊疗项目口

项

介入放射学V

目

DSA介入放射诊疗V其他影像设备介入放射诊疗口

X射线影像诊断V

X射线CT影像诊断V乳腺X射线影像诊断口

CR影像诊断口普通X射线机影像诊断口

DR影像诊断口牙科X射线影像诊断口

其它X射线影像诊断口

初申