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工伤认定申请表.pdfVIP

工伤认定申请表.pdf

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    工伤认定申请表

    申请人：张三

    受伤害职工：张三

    申请人与受伤害职工关系：本人

    职工个人社会保险编号：XXXXX

    填表日期：2025年9月1日

    XXXX年XX月

    职工姓名张三性别女出生日期

    XX日

    身份证号码51XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话186XXXXXXXX

    家庭地址四川省成祁市XXXXXX邮政编码610000

    工作单位成都ABC有限公司联系电话187XXXXXXXX

    单位地址四川省成都市XXXXXXXX邮政编码610000

    职业、工种或参加工作

    销售员2019年12月

    工作岗位时间

    事故时间、地点

    2025年9月1日在青羊区光华大道诊断时间2025年9月1日

    及主要原因

    受伤害部位全身多处职业病名称

    按触职业病按触职业病

    危害岗位危害时间

    2025年9月1日14时21分

    受伤害经过简述

    (可附页)

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