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港澳居民來往内地通行證申請表
(本表须用白色A4紙以“頁面不作任何縮放”黑色打印，填表前請閱讀中請须知及填表須知)
申請證件類别□+年有效(年齢满18葳者適用)□三年有效(年齢不满18藏者適用)
申請原因□首次申請口换領□損壤口遗失補镇□更改證件内容
照片欄
□香港身份證號碼身份證首次發證日期年月
□現持證件簽發日期年月日(規格請問有關須知)
中文姓名出生日期年月日性别
英文姓英文名
曾用名出生地
(中文)(清用中文填幕)職業
(靖用中文填寫)
家庭住址
(請用中文填霉)聯系電話
主
稱謂姓名性别出生日期家庭住址
要父親
母親
親配偶
子女
凝
遗失證件專用
□遺失證件聲明：(此欄適用於遺失補领)
本人不慎於年月日在遗失第號
《港澳居民來往内地通行證》/《港澳同胞回鄉證》,現聲明作廢並申請補發,若找回
亦不再使用交回受理單位處理。
報失人簽署：
换領、損壤、更改證件内容填寫此欄:□更改瞪件内容説明：
□原證號碼:簽發日期：年月日
本人聲明：
(一)本人已詳細閱讀本申請表填表須知以及申領港澳居民來往内地通行證须知；
(二)本人是中國公民，也未向國籍主管部門作出燮更國籍的聲明；
(三)本人願意提供有關資料并接受焉處理此申請而需進行的有關查詢;
(四)本人申請表所填報之资料真實無誤,如有虚報願意承擔法律責任·
申請人或代理人簽署：代理人舆申請人關係：申請日期：年月日
申請人遞交之資料(以下由受理機闊填寫,並註明證件號碼、簽發日期及簽發機關)
口前往港澳通行證:□中阈護照(□普通□因公普通):□港、澳特區護照：
□入出境通行瞪：□香港簽瞪身份書□港、澳出生瞪明：
口國籍燮更證明：□其他國家或地區護照或身份證明書:□回港證:
上述證件之簽發日期：年月日
簽發機關:經辦人簽名及日期年月日
申請編號通行證號碼H簽發日期年月日
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