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《鼻部整形医疗服务合同》

甲方（患者）：

姓名：患［者姓名］

性别：性［别］

身份证号：身［份证号码］

联系址：详［细址］

联系电话：电［话号码］

电子邮箱：邮［箱址］

乙方（医疗服务提供方-整形医院）：

名称：鼻［部整形医院名称］

法定代表人：姓［名］

址：医［院址］

联系电话：电［话号码］

电子邮箱：邮［箱址］

鉴于甲方希望接受鼻部整形医疗服务，乙方具备提供鼻部整形相关医

疗服务的资质和能力，经双方友好协商，达成如下协议：

一、服务内容

1.**整形项目**

乙方将为甲方提供鼻部整形医疗服务，具体项目为：详［细说明鼻部整

形项目，如隆鼻术可（进一步说明采用的隆鼻方式，如假体隆鼻、自

体软骨隆鼻等）、鼻尖整形、鼻翼缩小等］。

2.**手术方案**

（1）乙方应根据甲方的鼻部基础条件、整形期望等因素，制定个性化

的鼻部整形手术方案。手术方案应包括手术步骤、使用的材料或技

术、预期效果、可能存在的风险及应对措施等内容。

2（）乙方应在本合同签订后的凶个工作日内，向甲方详细解释手术方

案，确保甲方充分理解手术的相关信息。甲方有权对手术方案提出疑

问和建议，乙方应给予合理的解答和调整（如有必要）。

二、医疗服务团队

1.乙方为甲方提供鼻部整形服务的医疗团队包括：主刀医生主［刀医生

姓名］,其具备相［关专业资质，如整形外科主治医师及以上职称，具备

具［体年限］年以上鼻部整形临床经验等］;以及协助手术的医护人员列［

出其他医护人员的相关职责及资质要求］。

2.乙方应确保医疗团队成员在为甲方提供医疗服务过程中，遵守职业

道德规范和医疗操作流程，保证医疗服务的质量和安全。

三、服务费用

1.甲方应向乙方支付的鼻部整形医疗服务费用总计为人民币凶元大［

写：大［写金额］）。该费用包含以下项目：

-手术费：包括手术操作、麻醉费用（如局部麻醉或全身麻醉费

用，具体说明）等，共计人民币凶元。

■材料费：若手术需要使用假体、软骨或其他特殊材料，费用为

人民币凶元。材料的品牌、规格为具［体品牌和规格］,乙方应确保所

使用的材料符合国家相关标准和质量要求。

-术后护理费：涵盖术后的换药、拆线、复查等护理服务费用，

共计人民币凶元。

-其他费用：术前检查费包（括但不限于血液检查、鼻部X光

或CT检查等费用）、药品费等共计人民币凶元。

2.支付方式：

-预付款：甲方应在本合同签订后的凶个工作日内支付服务费用

的X［%］,即人民币凶元（大写：大［写金额］）作为预付款。

-尾款：在手术当日，甲方支付服务费用的剩余X［%］,即人民币

凶元（大写：大［写金额］）。

四、服务流程

1.**术前**

（1）甲方应按照乙方的要求，在手术前进行全面的身体检查包（括但

不限于血常规、凝血功能、传染病筛查、鼻部局部检查等），以确保

身体状况适合接受鼻部整形手术。检查费用由甲方承担，已包含在服

务费用内。

2（）乙方应在术前向甲方详细告知手术的风险、注意事项、术后恢复

过程等相关信息，并要求甲方签署《鼻部整形手术知情同意书》。

3（）甲方应按照乙方的指示，在手术前做好相应的准备工作，术前

禁食、禁水（有要求）、停止服用某些特定药物（有）等。

2.**术中**

（1）乙方应按照既定的手术方案为甲方进行鼻部整形手术，确保手术

过程中的医疗安全和质量。在手术过程中，因特殊情况需要调整手

术方案，乙方应及时通知甲方家属（有）或甲方在（甲方意识清醒

且情况允许的情况下），并取得书面同意（紧急情况除外，但应在术

后及时告知甲方及家属）。

2（）乙方应妥善保存手术过程中的相关医疗记录，包括但不限于手术

记录、麻醉记录等。

3.**术后**

（1）乙方应为甲方提供术后护理指导，包括但不限于伤口护理、饮食

注意事项、休息要求等。甲方应严格按照乙方的指导进行术后护理。

2（）乙方应按照约定为甲方安排术后复查，复查时间为术后第凶天、

第凶周、第凶个月等（具体列出复查时间点）。复查费用包含在服务

费用内。

3（