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压疮护理流程标准记录模板分享

在长期照护工作中，压疮的预防与护理始终是衡量护理质量的关键指标之一。规范的护理流程与详实的记录不仅是保障患者安全、促进康复的基石，也是护理工作连续性、可追溯性及质量改进的重要依据。本文旨在分享一套经过实践检验的压疮护理流程标准记录模板，希望能为临床一线的护理同仁提供有益的参考，以期共同提升压疮护理的专业化与精细化水平。

一、压疮护理流程的核心理念与原则

在引入具体模板之前，有必要重申压疮护理的核心理念。压疮护理绝非简单的局部皮肤处理，它贯穿于患者照护的全过程，强调“预防为主，防治结合”。其核心原则包括：

1.风险动态评估：对患者发生压疮的风险进行持续、动态的评估，而非一劳永逸。评估结果将直接指导预防措施的制定与调整。

2.预防措施个体化：基于风险评估结果及患者个体情况（如活动能力、营养状况、皮肤条件等），制定并实施个体化的预防方案。

3.规范的皮肤评估与压疮描述：对患者全身皮肤，特别是骨隆突处等高危部位进行系统性评估，对已发生的压疮进行准确、客观的描述与分期。

4.科学的局部护理与全身支持：根据压疮的分期和特点，选择适宜的敷料与护理方法，并重视患者的营养支持、疼痛管理及心理护理。

5.多学科协作：压疮的防治往往需要护士、医生、营养师、康复治疗师等多学科团队的共同努力。

6.全程、详实、准确的记录：记录是护理行为的客观反映，也是质量控制、科研教学及法律举证的重要资料。

二、压疮护理流程标准记录模板的核心要素与解读

一个完善的压疮护理记录模板应能清晰反映上述核心理念的落实情况。以下将分模块进行阐述，各医疗机构可根据实际情况进行微调。

（一）患者基本信息与评估日期

*模块内容：姓名、性别、年龄、床号、住院号/ID、评估日期、评估时间、评估人。

*解读：此部分旨在明确记录对象与时间节点，确保责任追溯。评估日期和时间应精确到分钟，特别是对于病情变化较快或压疮情况不稳定的患者。

（二）压疮风险评估

*模块内容：

*评估工具名称（如Braden量表、Norton量表等）。

*各维度评分（如感知能力、活动能力、移动能力、皮肤潮湿程度、营养状况、摩擦力和剪切力）。

*总分及风险等级（低危、中危、高危、极高危）。

*上次评估结果（若有）及风险变化趋势。

*解读：风险评估是预防工作的起点。应记录所使用的标准化工具，以便统一标准。不仅要记录总分，各维度的具体得分更能指导针对性的预防措施。例如，“营养状况”评分低，则需重点关注营养支持。

（三）皮肤评估与压疮描述（若存在）

*模块内容：

*全身皮肤总体状况：完整性、颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、破损、水肿、干燥等。

*压疮部位：具体解剖位置（如骶尾部、左侧髋部、足跟等，需精确描述）。

*压疮分期（参照必威体育精装版国际分期标准，如NPUAP/EPUAP/PPPIA分期系统）：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期压疮、深部组织损伤期。

*压疮大小：长度（最长径）×宽度（与最长径垂直的最宽径）×深度（若可测量），单位（cm）。

*创面情况：

*创面基底组织类型（如红色肉芽组织、粉色上皮组织、黄色腐肉、黑色坏死组织、渗出液）。

*渗出液：量（少量、中量、大量）、颜色（清亮、淡黄色、黄绿色、血性等）、性状（浆液性、脓性、粘稠等）、气味（无异味、轻度异味、明显恶臭）。

*创缘：是否规整、有无红肿、硬结、潜行、窦道。

*周围皮肤：有无红肿、浸渍、湿疹、硬结、色素沉着、破损。

*有无疼痛（患者主诉或行为学表现）、触痛。

*附：创面照片记录（建议，需注明日期、时间、部位，并有患者隐私保护措施）。

*解读：此部分是压疮记录的核心，要求客观、准确、详尽。描述应使用医学术语，避免模糊不清的词语。对于压疮的大小和深度，建议使用统一的测量方法。创面基底组织类型和渗出液情况是选择敷料的重要依据。

（四）护理措施与执行记录

*模块内容：

*体位管理：翻身间隔时间（如q2h翻身）、翻身体位（左侧卧位、右侧卧位、平卧位、俯卧位等）、使用的支撑工具（如气垫床、减压垫、翻身枕等）、患者体位是否舒适、有无配合。

*皮肤护理：

*清洁：清洁剂种类、温度、频率。

*保湿：保湿剂种类、使用部位、频率。

*保护：保护剂种类（如造口粉、皮肤保护膜）、使用部位、频率。

*压疮局部处理（针对已发生压疮）：

*清创方法（如机械清创、自溶清创、外科清创，若有）。

*创面处理：所用敷料名称、型号、更换频率、操作过程是否顺利、患者耐受情况。

*周围皮肤保护措施。

*营养支持：

*饮食类型（普食、高蛋白饮食、肠内营养制剂等）。