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2025年大学《医疗保险-医保费用审核》考试参考题库及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.医保费用审核的首要步骤是（）

A.审核医疗服务的必要性

B.审核医疗服务的合理性

C.审核医疗费用的准确性

D.审核医疗服务与费用的一致性

答案：A

解析：医保费用审核的首要步骤是判断医疗服务的必要性，确保患者接受的服务是符合治疗需求且合理的。只有在确认服务必要性的基础上，才能进一步审核服务的合理性、费用的准确性和服务与费用的一致性。这是保证医保基金合理使用的重要前提。

2.以下哪种情况不属于医保报销范围（）

A.急性阑尾炎手术

B.甲状腺功能减退症药物治疗

C.乳腺癌早期根治手术

D.非法行医导致的损伤治疗

答案：D

解析：医保报销范围严格限制在符合临床路径和治疗规范的医疗服务项目中。急性阑尾炎手术、甲状腺功能减退症药物治疗和乳腺癌早期根治手术都属于规范治疗范畴，应纳入报销范围。非法行医导致的损伤治疗不属于医保报销范围，因为这是违法行为造成的后果，医保基金不承担此类费用。

3.医保费用审核中，以下哪种材料不属于支持性材料（）

A.医疗费用明细清单

B.医疗处方

C.患者既往病史记录

D.医生编写的病情描述

答案：C

解析：医保费用审核所需的支持性材料通常包括医疗费用明细清单、医疗处方和医生编写的病情描述等，这些材料能够直接反映医疗服务的过程和费用构成。患者既往病史记录虽然对诊断有帮助，但不属于直接支持费用审核的材料，因为其与本次医疗服务的关联性较弱。

4.医保费用审核中，以下哪种情况属于重复收费（）

A.同一次住院期间，因病情变化需要使用不同批次的同种药品

B.患者因病情需要，在两个不同医疗机构分别接受相同治疗

C.同一次住院期间，因同一治疗项目需要多次检查

D.同一次住院期间，使用同一批次的药品，但因剂量不同收费多次

答案：D

解析：重复收费是指同一医疗服务项目在短时间内多次收费，而使用同一批次的药品但因剂量不同收费多次属于典型的重复收费。同一次住院期间因病情变化需要使用不同批次的同种药品、在不同医疗机构接受相同治疗或因同一治疗项目需要多次检查，这些都是合理且必要的医疗服务，不属于重复收费。

5.医保费用审核中，以下哪种情况属于不合理用药（）

A.医生根据患者病情开具的抗生素治疗

B.医生根据患者病情开具的激素类药物

C.医生根据患者病情开具的维生素类药物

D.医生开具的药品与患者病情不符，且无明确治疗目的

答案：D

解析：不合理用药是指药品的使用不符合临床治疗规范或患者病情需求。医生根据患者病情开具的抗生素、激素和维生素类药物都是符合治疗规范的合理用药。而医生开具的药品与患者病情不符，且无明确治疗目的，则属于不合理用药，因为这种用药不仅无法有效治疗疾病，还可能对患者健康造成危害。

6.医保费用审核中，以下哪种情况属于医疗服务不规范（）

A.医生根据患者病情开具的诊疗方案

B.医生根据患者病情开具的检查项目

C.医生未按照临床路径进行治疗

D.医生按照临床路径进行治疗

答案：C

解析：医疗服务不规范是指医疗服务的实施不符合临床治疗规范或操作规程。医生未按照临床路径进行治疗属于医疗服务不规范，因为临床路径是经过科学验证的标准化治疗方案，能够有效提高治疗效果和保障患者安全。而医生根据患者病情开具的诊疗方案和检查项目，只要符合治疗规范，都属于规范医疗服务。

7.医保费用审核中，以下哪种情况属于过度治疗（）

A.医生根据患者病情开具的必要治疗

B.医生根据患者病情开具的辅助治疗

C.医生开具的治疗方案超出患者病情需要

D.医生按照临床路径进行治疗

答案：C

解析：过度治疗是指医疗服务的实施超出患者病情实际需要，不仅无法提高治疗效果，还可能对患者健康造成危害。医生开具的治疗方案超出患者病情需要属于过度治疗，因为这种治疗不仅增加了患者的经济负担，还可能带来不必要的风险。而医生根据患者病情开具的必要治疗和辅助治疗，只要符合治疗规范，都属于合理治疗。

8.医保费用审核中，以下哪种情况属于虚报费用（）

A.医生根据患者病情开具的处方

B.患者因病情需要，在规定范围内使用医保卡支付

C.医疗机构将自费项目误报为医保项目

D.医疗机构按照规定收取费用

答案：C

解析：虚报费用是指医疗机构通过伪造、篡改医疗记录或收费单据等方式，骗取医保基金的行为。医疗机构将自费项目误报为医保项目属于虚报费用，因为这是通过欺骗手段获取医保基金支持，属于严重违规行为。而医生根据患者病情开具的处方和患者因病情需要，在规定范围内使用医保卡支付，都属于正常医保使用行为。医疗机构按照规定收取费用也是合规行为。

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