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家庭经济困难学生认定申请表

学校年级班级学籍号

院(系)专业

姓名性别民族身份证号

在校期间月平均生活费用：元/月。学生手机号码

户籍

地址省(自治区、直辖市)市县(区)镇

学生(街道)

基本

情况村(居委会)_庄(小区)(门牌号)

家庭

住址省(自治区、直辖市)市县(区)镇

(街道)

村(居委会)庄(小区)(门牌号)

家庭人口数家长手机号码

与学生个人年健康

家庭姓名年龄工作(学习)单位

关系收入(元)状况

成员

情况

(共

同生

活人

员)

[□因自然灾害致贫(遭受自然灾害)□因突发意外致贫(遭受突发意外事件)

家庭

经济口因劳动能力弱致贫(家庭成员因残疾、年

困难口因病致贫(家庭主要成员长期患重病)迈等原因导致劳动能力弱)

类型

(可

□因负担较重致贫(家庭因赡养老人、抚养子女、教育支出等原因导致负担较重)

附相

关证

明材

料)□因低收入致贫(家庭收入较低)口其他原因导致家庭经济困难