桂林市生育保险待遇申请表.pdfVIP

桂林市生育保险待遇申请表

单位

名称

单位

□机关□事业拨款□企业□企业化管理事业单位

性质

职工

性别身份证号

姓名

就诊就诊

至

医院时间

□葡萄胎

□女职工分娩□男方补助□异位妊娠(宫外孕)□放环

申请

□计划外流产□计划内流产□住院保胎失败流产□取环

项目

□绝育(结扎)□复通术□产后并发症

配偶姓名

身份证号

(报男方补助填写)

□顺产98天

产假□剖宫产113天

发票

(企业及企业化管□双胎生育128天

金额

理事业单位填写)□计划内流产(4个月以下)15天

□计划内流产(4~7个月)42天

□社保卡(优先使用，√选后不用填写账号)

开户银行□工行□农行□建行□交行□桂林银行□中国银

转账行□漓江农村合作银行

信息

账号联系电话

申请

单位

意见

单位盖章：年月日

说明：

1、申报生育保险待遇时限为费用发生之日起十二个月内，逾期不予办理。

2、填写本表一式一份，由社保经办机构存。(企业单位、企业化管理事业申报女职工分娩

及计划内流产的需加盖参保单位有效公章)

3、请按本表背面要求提供相应材料，发票及费用清单收原件，其余材料审核原件收复印件。

(复印件统一使用A4纸单面复印，要求字迹清晰、内容完整。)