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神经内科典型病例治疗分析

一、病例介绍

主诉：患者男性，老年，因“突发右侧肢体无力伴言语不清X小时”入院。

现病史：患者于入院前X小时（具体时间需明确，如晨起后或安静状态下）无明显诱因突然出现右侧肢体无力，表现为右上肢抬举困难，不能持物，右下肢行走拖曳，站立不稳。同时伴有言语不清，表达费力，旁人可部分理解。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍，无抽搐发作。家属发现后急送至我院急诊科。病程中，患者精神尚可，未进食，大小便未解。

既往史：有高血压病史X年，最高血压X/XXmmHg，长期口服“XX降压药”（如硝苯地平缓释片），血压控制尚可（具体控制水平）。有2型糖尿病史X年，口服“XX降糖药”（如二甲双胍），血糖控制不详。否认冠心病、心房颤动等病史。有长期吸烟史（X年，X支/日）及少量饮酒史。否认药物过敏史。

入院查体：T:36.8℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:160/95mmHg（左右上肢均可测量对比）。神志清楚，精神尚可，言语不清，不完全运动性失语。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。颈软，无抵抗。右侧肢体肌力：上肢近端2级，远端1级；下肢近端3级，远端2级。左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌张力略低，左侧正常。右侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射较左侧减弱。右侧Babinski征阳性。感觉系统检查：右侧偏身痛觉减退（需仔细检查确认）。共济运动：右侧指鼻试验、跟膝胫试验因无力不能配合完成。NIHSS评分：XX分（需根据具体情况计算，如运动5分，言语2分等）。

辅助检查：

*急诊头颅CT：未见明显急性出血灶，左侧基底节区可见少许腔隙性脑梗死灶（陈旧性），脑白质疏松，脑萎缩。

*血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂：（需列出关键异常值，如血糖XXmmol/L，高于正常；血脂示总胆固醇XXmmol/L，LDL-CXXmmol/L等）。

*心电图：窦性心律，大致正常心电图（或有ST-T改变等）。

二、诊断与鉴别诊断

初步诊断：

1.急性缺血性脑卒中（左侧大脑中动脉供血区可能性大）

2.高血压病（X级，很高危组）

3.2型糖尿病

诊断依据：

1.急性起病，表现为突发右侧肢体无力、言语不清，符合脑卒中“急性神经功能缺损”的特点。

2.神经系统查体：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力下降，右侧病理征阳性，右侧偏身痛觉减退，定位于左侧大脑半球皮质脊髓束及皮质脑干束。

3.头颅CT未见出血，可排除脑出血，结合起病形式及定位体征，支持缺血性脑卒中诊断。

4.既往有高血压、糖尿病病史，为脑卒中危险因素。

鉴别诊断：

1.脑出血：患者起病急骤，也可表现为局灶神经功能缺损，但头颅CT未见高密度出血灶，可基本排除。

2.短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA症状通常在24小时内完全缓解，该患者症状持续超过X小时且仍存在，头颅CT虽未见新发梗死灶（超早期可能不显示），但结合临床症状持续，更倾向于脑梗死。需动态复查头颅影像。

3.颅内占位性病变：如脑肿瘤、脑脓肿等，也可急性起病，出现类似症状，但通常伴有颅内压增高表现（头痛、呕吐、视乳头水肿）或慢性病程，头颅CT有助于鉴别，必要时行头颅MRI检查。

4.其他：如低血糖、电解质紊乱等代谢性脑病，也可出现肢体无力、言语障碍，但通常为全身性症状，血糖、电解质检查可资鉴别。该患者急诊血糖（若有）可排除低血糖。

三、治疗经过与讨论

（一）急性期治疗

1.一般处理：吸氧，心电监护，监测生命体征、意识、瞳孔变化。保持呼吸道通畅，预防误吸。调控血压：患者入院时BP160/95mmHg，考虑为急性卒中后应激性高血压，暂不急于降压，密切观察。若血压持续升高超过200/110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等情况，可谨慎降压。控制血糖：根据血糖结果，若明显升高，给予胰岛素治疗，目标血糖控制在8-10mmol/L左右，避免低血糖。

2.再灌注治疗评估：详细询问发病时间（精确到分钟），评估是否符合静脉溶栓或血管内治疗指征。

*静脉溶栓：若患者发病时间在4.5小时（rt-PA）或6小时（尿激酶）时间窗内，且无明显禁忌症（如近期出血史、手术史、凝血功能障碍、严重高血压未控制等），应积极与家属沟通，权衡利弊后考虑静脉溶栓治疗。本例患者若符合条件，我们选择了阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓，剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%静脉推注，其余90%持续静脉滴注1小时。溶栓过程中及溶栓后严密监测生命体征、神经功能变化及有无出血倾向。

*血管内治疗：对于大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段等）导致的严重卒中患者，在时间窗内（前循环通常