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胫动脉溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“发现右小腿溃疡1月余，加重伴疼痛3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。有高血压病史10年，最高血压达165/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”降压，血压控制在140-150/85-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因发现右小腿中下段前侧出现一约1.0-×1.5-大小溃疡，表面覆盖少量黄色分泌物，伴轻度疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予重视及正规治疗，自行涂抹“红霉素软膏”，溃疡无明显愈合，反而逐渐增大。3天前患者自觉溃疡处疼痛加剧，呈持续性钝痛，夜间明显，影响睡眠，溃疡表面分泌物增多，颜色变为黄绿色，伴有异味，遂来我院就诊，门诊以“右胫动脉溃疡、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入我科。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP145/88mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.6kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，左下肢活动自如，皮肤温度正常，足背动脉搏动有力，双侧对称。

右小腿中下段前侧可见一约3.0-×2.5-大小溃疡，溃疡边缘不规则，呈潜行性，周围皮肤红肿，范围约5.0-×4.0-，皮温升高，溃疡基底肉芽组织苍白水肿，触之易出血，表面覆盖大量黄绿色脓性分泌物，伴有异味。右足背动脉搏动减弱，较左侧明显减弱，右下肢皮肤温度较左侧低约1.5℃，感觉稍迟钝，趾端毛细血管充盈时间延长至3秒（左侧为1秒）。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比78.6%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸350μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。C反应蛋白25mg/L，血沉35mm/h。创面分泌物培养+药敏：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛、万古霉素敏感，对青霉素耐药。

2.影像学检查：下肢血管彩色多普勒超声：右侧胫前动脉、胫后动脉管腔狭窄，狭窄程度约60%-70%，血流速度减慢，血流信号减弱；右侧足背动脉管腔狭窄约50%，血流信号尚可。左侧下肢动脉未见明显狭窄。心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分，夜间疼痛加剧，评分为8分，影响睡眠。疼痛与下肢动脉供血不足及溃疡感染有关。

2.营养评估：采用微型营养评定法（MNA）评估患者营养状况，评分为22分，属于潜在营养不良。患者饮食不规律，食欲欠佳，近期体重无明显变化，但血红蛋白及白蛋白水平处于正常下限，提示营养摄入不足，可能影响溃疡愈合。

3.血糖控制评估：患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白8.7%，均高于正常范围，血糖控制不佳，高血糖状态会影响创面愈合，增加感染风险。

4.下肢血液循环评估：右下肢皮肤温度较左侧低，足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长，下肢血管超声提示右侧胫前、胫后动脉狭窄，提示下肢动脉供血不足，不利于溃疡愈合。

5.创面评估：溃疡面积3.0-×2.5-，边缘潜行，周围皮肤红肿，基底肉芽组织苍白水肿，有黄绿色脓性分泌物，伴有异味，创面感染明显，肉芽组织生长不良。

6.心理社会评估：患者因溃疡长期不愈、疼