医院欺诈骗保专项自查整改报告示范.docxVIP

医院欺诈骗保专项自查整改报告示范

一、前言：提高政治站位，深刻认识专项整治的重要性

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，其安全完整直接关系到广大参保人员的切身利益和社会和谐稳定。近期，国家及地方各级医保行政部门持续加大对欺诈骗取医疗保障基金行为的打击力度，彰显了维护医保基金安全的坚定决心。我院作为区域内重要的医疗服务提供机构，深知肩负的社会责任与使命，始终将规范医疗服务行为、严格执行医保政策、坚决杜绝欺诈骗保行为作为医院管理的重中之重。

为积极响应国家及省市关于开展欺诈骗保专项整治行动的统一部署，我院高度重视，迅速行动，本着对国家负责、对人民负责、对医院自身发展负责的态度，全面启动并扎实推进了欺诈骗保专项自查自纠工作。旨在通过深入自查，及时发现并纠正存在的问题，堵塞管理漏洞，健全内控机制，确保医保基金安全有效运行，促进医院健康可持续发展。

二、组织领导与工作部署

（一）强化组织领导，明确责任分工

医院党委（党总支/院务会）高度重视此次专项自查整改工作，将其列为近期重点工作任务。为确保自查工作取得实效，成立了由院长任组长，分管副院长任副组长，医务、医保、财务、药剂、器械、信息、纪检监察以及各临床科室主任为成员的欺诈骗保专项自查整改工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在医保管理部门，负责自查整改工作的具体组织实施、统筹协调、进度跟踪和信息汇总上报。

（二）制定工作方案，细化自查内容

结合国家、省、市关于欺诈骗保专项整治的相关文件精神及工作要求，我院自查整改工作领导小组办公室牵头制定了《XX医院欺诈骗保专项自查整改工作方案》，明确了自查的指导思想、目标任务、主要范围、重点内容、方法步骤和工作要求。方案对自查内容进行了细化分解，涵盖医疗服务行为、收费行为、药品耗材管理、医保信息系统使用、内部管理制度建设等多个方面，确保自查工作无死角、全覆盖。

（三）广泛动员部署，统一思想认识

医院组织召开了欺诈骗保专项自查整改工作动员大会，全体中层以上干部、临床科室骨干及相关岗位人员参加了会议。会议传达了上级部门关于欺诈骗保专项整治工作的必威体育精装版精神和要求，解读了我院自查整改工作方案，明确了各部门、各科室的职责分工和工作节点。通过动员，进一步统一了思想，提高了全院职工对维护医保基金安全重要性的认识，增强了参与自查整改工作的主动性和自觉性。

三、自查范围与方法

（一）自查范围

本次自查范围覆盖全院所有涉及医保服务的临床科室、医技科室、药剂科、耗材管理科、收费处、医保办以及信息科等相关部门。自查时段主要为近期，重点核查医保基金使用的规范性、真实性和合法性。

（二）自查方法

为确保自查工作的深度和广度，我院采取了多种方法相结合的方式进行：

1.资料查阅：对医保政策文件、医院内部管理制度、医疗服务协议、处方、病历、检查检验报告单、收费票据、药品耗材采购验收记录等相关资料进行全面查阅。

2.系统核查：利用医院HIS系统、LIS系统、PACS系统、医保结算系统等信息平台，对医疗服务项目、收费标准、药品耗材使用、医保结算数据等进行系统筛查和比对分析。

3.现场抽查：组织专人对临床科室的在院患者诊疗情况、医嘱执行情况、药品耗材使用与收费对应情况等进行随机现场抽查。

4.人员访谈：与临床医师、护士、药师、收费员、医保管理员等相关人员进行个别或集体访谈，了解实际操作流程及存在的问题。

5.重点排查：针对上级部门通报的欺诈骗保典型案例及常见问题，如“假病人、假病情、假票据”等“三假”行为，以及超适应症用药、重复收费、分解收费、串换项目收费、虚记费用等重点问题进行专项排查。

四、自查发现的主要问题

通过为期一段时间的全面深入自查，我院在医保基金使用和管理方面总体情况良好，但也确实发现了一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：

（一）医疗服务行为规范性有待加强

1.超适应症、超说明书用药现象偶有发生：部分临床医师对医保药品适应症掌握不够精准，存在少数药品使用与临床诊断不完全相符或超出说明书范围使用的情况，尤其是在一些辅助用药和营养支持类药物的使用上。

2.检查指征把握不严：个别病例中存在检查项目与患者病情关联性不强，或存在不必要的重复检查、过度检查的嫌疑，未能严格遵循“合理、必要”原则。

3.病历书写与管理不规范：少数病历存在记录不及时、不完整、不规范的情况，如对患者病情变化、用药依据、检查结果分析等记录不够详实，可能影响医保费用审核的准确性。

（二）收费行为管理存在薄弱环节

1.收费与医嘱/实际服务不符：偶见收费项目与医嘱记录、实际提供的医疗服务不完全一致的情况，如多收、漏收、错收等。

2.项目收费不规范：存在少数医疗服务项目收费标准掌握不清，或对项目内涵理解有偏差，导致分解收费、自立项目收费或套用高值项目收费的现象