儿科病历书写PPT.pptx

儿科病历书写PPT

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.儿科病历概述

2.患儿基本信息

3.主诉与现病史

4.既往史与家族史

5.体格检查

6.实验室检查与辅助检查

7.诊断与鉴别诊断

8.治疗计划

9.出院医嘱

01

儿科病历概述

病历书写规范

格式要求

病历书写需遵循统一的格式规范，包括字体、字号、行距等，确保内容清晰易读。一般采用宋体、小四号字，行距为1.5倍行距，页边距上下左右各2.5厘米。

内容规范

病历内容应全面、准确、客观，真实反映患儿的病情变化和治疗过程。详细记录主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等关键信息，确保病历内容的完整性。

签名规范

病历书写完成后，需由接诊医师签名确认。签名应清晰可辨，不得使用代号或符号。签名后应注明日期，确保病历的时效性和可追溯性。

病历书写原则

客观真实

病历书写应客观真实地记录患儿的病情，避免主观臆断和夸大事实。记录时应准确反映症状、体征和检查结果，确保病历的真实性。

及时完整

病历书写要及时完成，确保病历内容完整。从首次接诊至出院，病历记录应连续、完整，不得遗漏重要信息。一般要求在24小时内完成首次病历记录。

规范统一

病历书写需遵循统一的规范和标准，包括格式、内容、术语等。使用规范化的医学术语，确保病历的统一性和可读性，便于医疗信息的交流和查询。

病历书写要求

书写规范

病历书写必须使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的口语化表达。记录时应逐条列出检查结果，如体温、脉搏、血压等生命体征应详细记录，并保留原始数据。

字迹清晰

病历字迹应清晰可辨，不得使用草书或简化字。如有涂改，应使用规范的修改符号，并在旁边注明修改日期和修改原因。确保病历易于阅读，避免误解。

记录完整

病历记录应包含患儿的全部就诊信息，包括主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查等。对于诊断和治疗方案，应有明确的记录和说明，不得遗漏重要细节。

02

患儿基本信息

姓名、性别、年龄

姓名填写

患儿姓名应准确无误，避免使用昵称或别名。在病历中，姓名应与出生证明或户口簿上的姓名一致。对于少数民族，应使用规范的汉字拼写。

性别标注

病历中应明确标注患儿的性别，以便于医疗护理和诊断治疗。对于性别异常的情况，应详细记录，并与家长沟通确认。

年龄记录

患儿的年龄应以周岁或月龄记录，确保年龄数据的准确性。对于新生儿，年龄记录应包括出生日期和出生体重，便于医生评估和制定治疗方案。

出生地、住址

出生地记录

病历中应详细记录患儿的出生地，包括省、市、县或街道。对于出生地在国外的患儿，应记录所在国家、城市及详细地址。出生地信息有助于疾病流行病学调查和遗传因素分析。

住址信息

患儿的住址应具体到门牌号，以便于医疗机构的随访和联系。住址信息变化时，应及时更新，确保信息的准确性和时效性。对于住址不固定的流动人口，应记录其最后居住地。

通讯方式

病历中应记录患儿的联系电话，包括手机号码和固定电话。如有家长或监护人代为记录，也应同时记录其联系方式。通讯方式对于紧急情况下的联系和随访至关重要。

联系电话

电话记录

病历中必须记录患儿的联系电话，确保在紧急情况下能够及时联系到家长或监护人。应记录家长或监护人的手机号码，并注明是否为常用号码。

变更通知

如有电话号码变更，应及时在病历中进行更新，避免因联系方式错误导致无法及时联系到患儿家属。变更记录应注明变更日期和原因。

备用电话

如家长或监护人的手机号码无法接通，病历中可记录其他亲属或朋友的联系方式作为备用。备用电话信息有助于在紧急情况下联系到责任人。

03

主诉与现病史

主诉

主诉定义

主诉是指患儿就诊时的主要症状或体征，以及持续时间。应简洁明了地反映患儿的主要不适，为医生提供初步诊断的依据。

详细记录

主诉部分应详细记录患儿的主诉，包括症状出现的时间、部位、性质、程度等。对于复诊患儿，还应记录前次就诊后的变化情况。

家长描述

主诉应以家长或监护人的描述为准，同时注意核对医生与家长所述症状的一致性。如家长描述与医生观察不符，需进一步核实确认。

现病史

病史采集

现病史是记录患儿从发病到就诊期间的主要病情变化。采集病史时应询问家长或监护人，了解症状发生、发展和变化的过程，包括症状出现的时间、频率、程度等。

病情描述

现病史中应详细描述患儿的病情，包括主要症状、伴随症状、治疗经过、治疗效果等。对于慢性疾病，应记录病情的波动情况及长期治疗史。

相关因素

现病史还应记录与疾病可能相关的因素，如饮食、环境、生活习惯等。这些信息有助于医生全面评估病情，制定合理的治疗方案。

发病时间及原因

发病时间

发病时间应准确记录，包括具体日期和时间段。对于急性疾病，应记录发病的确切时间；对于慢性疾病，应记录症状开始出现的时间。

发病原因

发病原因需详细描述，包括可能的