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2025年大学《医疗保险-医保费用审核》考试备考题库及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.医保费用审核的主要目的是（）

A.限制患者就医

B.确保医保基金合理使用

C.增加医保基金收入

D.减少医疗服务提供

答案：B

解析：医保费用审核的核心目标是确保医保基金在符合政策规定的前提下得到合理使用，防止滥用和浪费，保障医保制度的可持续性。限制患者就医、增加医保基金收入和减少医疗服务提供都不是审核的主要目的，甚至可能对医疗服务和患者权益造成负面影响。

2.医保费用审核的基本原则不包括（）

A.合法性

B.合理性

C.及时性

D.随机性

答案：D

解析：医保费用审核需要遵循合法性、合理性和及时性等基本原则，以确保审核工作的规范性和效率。合法性要求审核内容符合相关法律法规和政策规定；合理性要求审核结果客观公正，符合实际情况；及时性要求审核工作在规定时间内完成，避免延误。随机性不是医保费用审核的基本原则，审核工作需要基于具体情况进行，而不是随机选择。

3.医保费用审核过程中，审核人员需要对医疗服务项目的（）

A.准确性

B.完整性

C.合规性

D.以上都是

答案：D

解析：医保费用审核过程中，审核人员需要对医疗服务项目的准确性、完整性和合规性进行全面审查。准确性要求医疗服务项目记录真实无误；完整性要求医疗服务项目记录完整，没有遗漏；合规性要求医疗服务项目符合政策规定，没有违规行为。只有同时满足这三个方面，才能确保医保费用的合理使用。

4.医保费用审核中，对于需要补充材料的情况，审核人员应（）

A.直接拒绝报销

B.要求患者自行补充

C.书面通知并提供指导

D.忽略不计

答案：C

解析：医保费用审核中，如果发现需要补充材料的情况，审核人员应当书面通知患者或医疗服务提供机构，并明确需要补充的材料内容和要求，提供必要的指导。这样可以确保审核工作的顺利进行，避免因材料不齐全导致审核延误或错误。直接拒绝报销、要求患者自行补充或忽略不计都是不正确的做法，会影响患者的权益和医保制度的正常运行。

5.医保费用审核中，对于涉及多个医保目录内项目的费用，审核人员应（）

A.逐项审核

B.按比例审核

C.概括审核

D.以上都不是

答案：A

解析：医保费用审核中，对于涉及多个医保目录内项目的费用，审核人员应当逐项审核，确保每一项费用都符合政策规定。按比例审核或概括审核可能无法发现个别项目的违规问题，影响审核的准确性和公正性。只有逐项审核，才能全面排查潜在的风险，确保费用的合理使用。

6.医保费用审核中，对于需要临床诊断证明的材料，审核人员应（）

A.要求提供原件

B.接受复印件

C.不予审核

D.以上都不是

答案：A

解析：医保费用审核中，对于需要临床诊断证明的材料，审核人员应当要求提供原件，以确保材料的真实性和有效性。复印件可能存在伪造或篡改的风险，接受复印件会使得审核工作失去保障。只有通过核对原件，才能确保审核结果的准确性和可靠性。

7.医保费用审核中，对于涉及特殊疾病的费用，审核人员应（）

A.按常规审核

B.重点审核

C.简略审核

D.以上都不是

答案：B

解析：医保费用审核中，对于涉及特殊疾病的费用，审核人员应当重点审核。特殊疾病的治疗过程复杂，费用较高，容易存在违规风险，因此需要更加严格和细致的审核。按常规审核或简略审核可能无法发现潜在的问题，重点审核可以确保费用的合理使用，防止滥用和浪费。

8.医保费用审核中，对于涉及医疗服务提供机构的费用，审核人员应（）

A.只审核费用金额

B.只审核服务内容

C.审核费用金额和服务内容

D.以上都不是

答案：C

解析：医保费用审核中，对于涉及医疗服务提供机构的费用，审核人员应当同时审核费用金额和服务内容。费用金额需要符合政策规定，服务内容需要真实有效，只有两者都符合要求，才能确保费用的合理使用。只审核费用金额或只审核服务内容都无法全面评估费用的合规性。

9.医保费用审核中，对于涉及医保目录外项目的费用，审核人员应（）

A.直接拒绝报销

B.审核其必要性和合理性

C.按常规审核

D.以上都不是

答案：B

解析：医保费用审核中，对于涉及医保目录外项目的费用，审核人员应当审核其必要性和合理性。医保目录外项目通常需要支付自费费用，审核其必要性和合理性可以确保患者在接受医疗服务时能够理性消费，避免不必要的费用支出。直接拒绝报销或按常规审核都无法满足这一要求。

10.医保费用审核中，对于审核结果的异议，患者或医疗服务提供机构可以（）

A.直接申诉

B.申请复核

C.以上都可以

D.以上都不可以

答案：C

解析：医保费用审核中，对于审核