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膝关节肿大中医医案汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.中医诊断

3.西医诊断

4.治疗原则

5.治疗方案实施

6.疗效评价

7.随访与预后

01病例概述

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张某某，年龄：45岁，女性。联系方式联系电话：138xxxx5678，电子邮箱：zhangxx@。住址病史居住地：某市某区某街道，患者自述有10年类风湿关节炎病史。

主诉膝关节痛患者自觉双膝关节持续性疼痛，疼痛程度约4/10分，伴有轻度肿胀，活动受限。肿胀加剧肿胀在劳累后明显加剧，休息后可有所缓解，已持续肿胀2周，夜间疼痛加剧，影响睡眠。疼痛性质疼痛性质为钝痛，伴有酸胀感，疼痛与气候变化、湿度有关，遇寒则痛增，遇热则痛减。

现病史起病时间患者于3个月前开始出现左膝关节疼痛，无明显外伤史，疼痛逐渐加剧，近1月加重。症状发展疼痛呈持续性，活动时加重，休息后有所缓解，伴有局部肿胀，行走时出现跛行，步态受限。病情变化近期关节肿胀明显，局部皮肤温度升高，伴有皮温升高，皮肤颜色发红，疼痛在夜间尤其明显。

02中医诊断

中医辨证寒湿痹阻患者双膝关节疼痛，遇寒加重，得温则舒，伴有沉重感，舌淡苔白腻，脉沉紧。湿热下注膝关节肿胀明显，局部皮温较高，痛处伴有热感，口干口苦，尿黄便溏，舌红苔黄腻，脉滑数。肝肾亏损关节疼痛日久，伴有腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多，舌淡红，苔薄白，脉沉细无力。

中医病因病机外邪侵袭寒湿之邪侵袭肌表，闭阻经络，气血运行不畅，导致关节疼痛、肿胀。正气亏虚患者素体肝肾亏虚，筋骨失养，气血不足，外邪乘虚而入，加剧关节病痛。气滞血瘀气机郁滞，血行不畅，瘀血阻滞于关节，不通则痛，导致关节肿胀、活动受限。

中医诊断依据症状表现患者主诉膝关节疼痛，肿胀，活动受限，局部皮肤温度升高，舌淡红，苔薄白，脉沉紧。舌诊舌质淡红，苔薄白，提示寒湿之邪侵袭，气血运行不畅，符合寒湿痹阻的诊断。脉诊脉沉紧，提示气血瘀滞，寒湿内阻，与患者症状相符，支持中医诊断。

03西医诊断

西医诊断结果影像学检查X光片显示膝关节骨质增生，关节间隙变窄，提示骨关节炎。MRI检查显示膝关节半月板退变，关节腔积液。实验室检查血常规正常，ESR（红细胞沉降率）为40mm/h，提示有炎症反应。RF（类风湿因子）阴性，排除类风湿关节炎。功能评估根据美国骨关节炎协会评分系统，患者膝关节功能评分为60分，提示中等程度功能障碍。

影像学检查X光片表现X光片显示膝关节骨质增生，关节间隙变窄，关节边缘出现骨刺，关节面不平整。MRI结果MRI检查显示膝关节半月板退变，关节内出现液性信号，提示关节腔积液，软骨损伤。关节造影关节造影显示关节腔内无异常血管，排除血管性病变，进一步支持骨关节炎的诊断。

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞沉降率（ESR）为40mm/h，提示存在轻度炎症反应。RF检查类风湿因子（RF）检测结果为阴性，排除类风湿关节炎的可能性。炎症指标C反应蛋白（CRP）水平正常，进一步支持炎症反应轻微，有助于排除感染性关节炎。

04治疗原则

治疗原则概述综合治疗治疗原则以综合治疗为主，结合中西医治疗手段，减轻症状，改善关节功能。缓解症状短期目标为缓解疼痛、减少肿胀，提高生活质量，长期目标为防止关节进一步损伤，延缓疾病进展。个体化方案根据患者具体病情制定个性化治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等多种方法。

中医治疗方案中药治疗采用温经散寒、活血化瘀的中药方剂，如独活寄生汤加减，每日一剂，煎服两次。针灸疗法实施针灸治疗，选取足三里、血海、委中等穴位，每日一次，每次30分钟，以促进气血流通。外敷药物使用中药外敷，如用川芎、红花等制成药膏，局部外敷，每日两次，以缓解疼痛和肿胀。

西医治疗方案药物治疗给予非甾体抗炎药（NSAIDs）如塞来昔布，每日两次，以减轻疼痛和炎症。同时使用软骨保护剂如硫酸氨基葡萄糖，每日三次，促进软骨修复。物理治疗进行物理治疗，包括热敷、超声波治疗、电疗等，每周三次，每次30分钟，以缓解疼痛，增加关节活动范围。注射治疗考虑关节腔注射皮质类固醇，每4-6周一次，以减轻关节炎症和疼痛，同时可能进行透明质酸注射，以改善关节润滑。

05治疗方案实施

中药治疗基础方剂采用独活寄生汤为基础方剂，方中独活、寄生、牛膝等药活血通络，祛风除湿，适用于寒湿痹阻型关节炎。加减法根据患者具体症状加减药物，如热痛明显者，加黄柏、知母清热解毒；肿胀明显者，加泽泻、茯苓利水消肿。煎服方法每日一剂，水煎两次，早晚各一次，每次取药液约200毫升，饭后温服，连续服用14天为一个疗程。

针灸治疗穴位选择选取足三里、血海、委中、阳陵泉等穴位，这些穴位能够活血化瘀，通络止痛，适用于膝关节疼痛的治疗。操作方法采用毫针刺法，针刺深度约0.5-1寸，行针得气后，施以平补平泻手法