膝关节骨关节炎病历模板.pptx

膝关节骨关节炎病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗计划

6.预后评估

7.随访计划

8.健康教育

01病史采集

患者基本信息姓名年龄患者姓名：张三，年龄：65岁，性别：男。患者有长期从事重体力劳动的背景，可能对膝关节的损伤有较大影响。职业病史患者职业：建筑工人，从事该职业时间：40年。长期站立和搬运重物可能导致膝关节的慢性损伤和退变。既往病史患者既往有高血压病史，血压最高达150/95mmHg，目前规律服用降压药物，血压控制在130/80mmHg以下。高血压可能增加膝关节骨关节炎的风险。

主诉左膝疼痛患者左膝关节疼痛已有半年，疼痛程度为中度，呈间歇性，活动后加剧，休息后减轻。疼痛主要集中在关节活动时，尤其在上下楼梯和蹲起时明显。关节肿胀患者左膝关节肿胀，尤其是在活动后，肿胀程度较明显，触摸关节时有温热感。肿胀部位位于膝关节前方，不影响关节活动范围。功能受限患者左膝关节活动功能受限，尤其是在早晨起床后和长时间静止后，关节僵硬感明显，活动一段时间后逐渐缓解。行走距离缩短，不能长时间站立或行走。

现病史疼痛加剧患者左膝关节疼痛自半年前开始，近期疼痛加剧，尤其在阴雨天或寒冷天气时明显，疼痛程度已从轻度发展为中度。活动受限患者左膝关节活动受限，行走距离缩短至500米左右，上下楼梯时需借助拐杖，关节活动范围从正常时的120度降至目前的90度左右。症状反复患者左膝关节疼痛症状反复发作，近一个月内疼痛出现频率增加，每周至少发作3次，每次持续约2-3天，严重影响日常生活和工作。

02体格检查

一般情况生命体征患者生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。体重70公斤，身高175厘米，体重指数（BMI）为24.8，处于正常范围。营养状况患者面色红润，精神状态良好，食欲正常，睡眠质量尚可，体重稳定，无明显的营养不良或肥胖症状。心理状态患者对自身病情有一定了解，情绪稳定，能够积极配合治疗。对膝关节骨关节炎的预后表示担忧，但表达了对康复的信心和希望。

局部查体关节外观左膝关节外观肿胀明显，皮肤无红肿、破溃，关节周围有压痛，无畸形，活动时可见关节积液。关节活动左膝关节活动受限，被动活动时关节僵硬，主动活动时疼痛加剧，活动范围约为90度，较健侧减少约30度。压痛与摩擦音左膝关节局部压痛明显，尤其在关节线、髌骨下方和侧副韧带附着点，可触及摩擦音，提示关节内有炎症和软骨磨损。

全身查体皮肤检查全身皮肤色泽正常，无皮疹、瘀斑，弹性良好，毛发分布均匀，无水肿和萎缩现象。神经系统神经系统检查无异常，四肢肌力、肌张力正常，深浅感觉无减退，腱反射对称，病理征未引出。心血管系统心音清晰，心律齐，心率72次/分，血压130/80mmHg，未闻及杂音，双下肢无水肿，血管搏动良好。

03辅助检查

实验室检查血常规血红蛋白(Hb)140g/L，白细胞(WBC)4.5×10^9/L，血小板(PLT)150×10^9/L，红细胞沉降率(ESR)20mm/h，均在正常范围内。炎症指标C反应蛋白(CRP)5mg/L，类风湿因子(RF)20IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体(ACPA)阴性，提示患者无明显的炎症活动。生化指标肝功能、肾功能、血糖、血脂等生化指标均在正常范围内，无明显的代谢异常。

影像学检查X射线X射线片显示左膝关节骨密度降低，关节间隙变窄，骨赘形成，软骨下骨硬化，提示膝关节骨关节炎的典型影像学表现。MRIMRI检查显示左膝关节内侧半月板轻度磨损，关节腔内有少量积液，关节软骨信号不均匀，提示软骨退变和关节炎症。CTCT扫描进一步确认了骨赘的形成和关节间隙的狭窄，同时观察到骨小梁的稀疏和关节囊的增厚，有助于评估病情的严重程度。

其他检查关节液分析关节液检查结果显示白细胞计数为2.5×10^9/L，红细胞计数为0.5×10^9/L，关节液呈淡黄色，蛋白质含量略高，提示关节内有炎症反应。关节功能评分根据Lequesne膝关节功能评分量表，患者得分为8分，提示患者关节功能中度受限，日常生活活动能力受到影响。步态分析步态分析结果显示，患者行走时步频降低，步幅减小，步态不平稳，提示患者可能存在步态异常，需要进一步康复训练。

04诊断

初步诊断骨关节炎根据患者病史、临床表现、实验室检查和影像学检查结果，初步诊断为膝关节骨关节炎。患者左膝关节疼痛、肿胀、活动受限，影像学检查显示关节间隙变窄、骨赘形成。轻度活动期患者目前处于膝关节骨关节炎的轻度活动期，症状表现为间歇性疼痛，关节活动轻度受限，无明显畸形。疾病分期根据Kellgren-Lawrence评分标准，患者膝关节骨关节炎分期为2级，即中等程度的关节间隙变窄和骨赘形成。

鉴别诊断骨肿瘤需与骨肿瘤相鉴别，