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基层慢性病健康管理服务能力建设指引

为促进基层慢性病健康管理服务能力建设，提高基层慢性病

健康管理服务质量，适应城乡居民慢性病健康管理服务需求，根据

《关于加强基层慢性病健康管理服务的指导意见》(国卫基层发

〔2025〕15号),结合地方需求，制定《基层慢性病健康管理服务能

力建设指引》。

一、基本原则

(一)强化统筹，整合功能。结合基层医疗卫生机构能力建设，

统筹基本医疗与基本公共卫生服务资源，整合基层慢性病健康管

理服务功能，提供“一站式”功能整合型基层慢性病健康管理服务。

(二)信息联通，上下协调。加强数智技术在基层慢性病健康

管理服务中的应用，依托数智化平台建设，推进信息联通，形成上

下贯通、协同高效的慢性病健康管理服务格局，实现健康管理服务

信息动态管理。

(三)需求导向，连续服务。立足辖区居民健康需求，结合紧密

型医联体建设和家庭医生签约服务，优化服务流程，强化医防融

合，提供中西医结合的全流程连续服务。

(四)按需整合，分级推进。乡镇卫生院和社区卫生服务中心

可根据实际需要依据基本条件进行功能整合，有条件的可在此基

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础上参照拓展条件进行整合。

二、指导依据

在《乡镇卫生院服务能力标准(2022版)》《社区卫生服务中心

服务能力标准(2022版)》《乡镇卫生院医用装备配置标准(WS/

T843—2025)》等基础上，根据《国家基本公共卫生服务规范》《国

家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》《慢

性阻塞性肺疾病患者健康服务规范》《健康中国行动——心脑血管

疾病防治行动实施方案(2023—2030年)》《健康中国行动——糖

尿病防治行动实施方案(2024—2030年)》《健康中国行动——慢

性呼吸系统疾病防治行动实施方案(2024—2030年)》《健康中国

行动健康体重管理行动》等制定基层慢性病健康管理服务能

力建设指引，理顺服务流程，规范服务内容。

三、主要标准

(一)核心功能。主要负责组织对辖区居民开展慢性病预防、

诊疗和健康管理服务；负责对接转诊服务，为本机构发现及经上下

转诊的慢性病患者提供健康管理服务；负责本机构慢性病患者健

康状况信息汇总、分析及流转；引导有需求的慢性病患者签约家庭

医生。

(二)空间布局。科学整合现有空间资源，优化功能布局与服

务流程，做到功能分区明确、导向标识清晰、人员动线流畅，为居民

提供规范化健康管理服务。具体包括健康服务区(提供健康咨询、

筛查、随访、健康知识宣传等)、诊疗区(提供诊断、治疗、中医药特

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色服务、转诊等)。

(三)人员整合。整合全科医生、中医医师、公共卫生医师、药

师、护士等卫生专业技术人员组成，有条件的可以吸纳社会工作

者、志愿者、医生助理等人员。

(四)设备配备。在《乡镇卫生院服务能力标准(2022版)》《社

区卫生服务中心服务能力标准(2022版)》基础上，根据慢性病健

康管理服务的需要，配备相关设施设备。

(五)信息化要求。在《全国基层医疗卫生机构信息化建设标

准与规范》《紧密型县域医共体信息化功能指引》基础上，整合居民

电子健康档案、诊疗数据、体检数据、基本公共卫生服务数据等，加

强数智化应用，具备信息交汇功能，能够支撑基层慢性病全流程健

康管理服务。

四、服务内容和流程

根据基层慢性病健康管理功能分区，主要承担咨询与筛查、诊

断与治疗、随访与健康指导等任务，见附图。

(一)咨询与筛查

1.提供健康咨询、健康科普、预约挂号和接受转诊服务；

2.收集居民在本机构或其他机构就诊的基本健康信息；

3.提供健康自检、慢性病筛查服务；

4.将采集的健康信息更新至居民电子健康档案，同时开展家

庭成员健康风险提示。

5.签约居民优先分诊至签约的家庭医生诊室就诊；根据需要

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为居民签约或续约家庭医生服务，提醒家庭医生履约。

(二)诊断与治疗

1.按照诊疗规范进行病史采集、体格检查、必要的辅助检查，

开展靶器官损害评估和并发症筛查。遵循相关基层慢性病防治管

理指南进行疾病诊断和治疗，