中医科诊疗流程标准化手册.docxVIP

中医科诊疗流程标准化手册

一、引言

本手册旨在规范中医科诊疗行为，优化服务流程，确保医疗质量与安全，提升患者就医体验。通过明确各环节的操作规范与要求，使中医科诊疗活动更加科学、有序、高效。本手册适用于中医科全体医护人员，并作为日常工作的指导依据。

二、接诊与信息采集

2.1接诊

接诊医师应主动、热情、耐心地接待患者，使用礼貌用语，营造温馨和谐的就医氛围。首先询问患者主要就诊诉求（主诉），初步了解病情，并引导患者至相应诊位。对于行动不便或特殊情况的患者，应提供必要的协助。

2.2信息采集

2.2.1基本信息登记

准确采集患者姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史（尤其是药物及食物过敏史）、既往重大疾病史等基本信息，录入医院信息系统，建立或调取电子病历。

2.2.2病史采集

详细询问患者的现病史，包括起病时间、发病诱因、主要症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解方式、病情演变过程以及伴随症状等。同时，需了解患者的既往史、个人史、婚育史、家族史等，为辨证论治提供全面依据。

三、中医四诊

四诊合参是中医诊断的核心方法，医师应认真细致，全面收集病情资料。

3.1望诊

观察患者的神色形态、舌象、皮肤、毛发、五官九窍、分泌物、排泄物等。重点关注舌质、舌苔的颜色、形态、厚薄、干湿等变化，以及神、色、形、态所反映的整体状况。

3.2闻诊

听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、肠鸣等声音变化；嗅患者体内发出的异常气味，如口气、汗味、痰涕味、二便气味等。

3.3问诊

在初步了解病情的基础上，围绕主诉及相关症状进行有针对性的询问。内容应涵盖寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、情志等方面，必要时结合“十问歌”进行系统询问，确保信息无遗漏。

3.4切诊

包括脉诊和按诊。

脉诊：医师以食指、中指、无名指指腹按于患者寸口脉（腕后桡动脉处），运用浮、中、沉三种指法，体察脉象的部位、至数、形态、气势等特征，辨别脉象的浮沉、迟数、虚实、滑涩等。

按诊：根据病情需要，触摸或按压患者的胸腹、腰背、手足、穴位等部位，以了解局部的冷热、软硬、压痛、痞块等情况，辅助诊断。

四、诊断与辨证

4.1病名诊断

根据患者的临床表现、病史及四诊资料，结合中医理论，对疾病作出病名诊断。病名诊断应力求规范、准确。

4.2证候辨识（辨证）

在四诊合参的基础上，运用中医理论（如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证等），对疾病当前阶段的病因、病位、病性、邪正关系等进行综合分析，判断其证候类型。辨证应抓住疾病的本质，明确核心病机。

4.3诊断结论

综合病名诊断与证候辨识结果，形成完整的中医诊断结论，如“感冒（风寒束表证）”、“胃痛（肝胃不和证）”等。

五、治疗方案制定与实施

5.1治则治法

根据诊断结论，确立相应的治疗原则和具体治法。治则如扶正祛邪、标本缓急、调整阴阳、三因制宜等；治法如解表、清热、温里、泻下、补虚、理气、活血、化痰、祛湿等。

5.2治法选择与处方

5.2.1中药治疗

处方开具：根据辨证结果及治法，选择适宜的中药饮片进行组方。处方应君臣佐使分明，配伍合理，剂量适宜，并注明炮制要求。同时，需考虑患者的年龄、体质、病情轻重及有无兼夹证等因素。

用药禁忌：严格遵守中药配伍禁忌（如十八反、十九畏）、妊娠用药禁忌、证候用药禁忌等。

用法用量：明确告知患者中药的煎煮方法（如先煎、后下、包煎、烊化等）、服用时间（如饭前、饭后、空腹、睡前等）、服用剂量及次数。

5.2.2非药物疗法

根据病情需要，可选择针灸、推拿、拔罐、艾灸、刮痧、穴位贴敷、中药熏洗等非药物疗法。操作前需向患者说明治疗目的、方法及可能出现的不适，取得患者同意。操作时应严格遵守操作规程，确保安全有效。

5.3治疗方案沟通

向患者详细解释诊断结果、治疗方案（包括中药处方的配伍意义、非药物疗法的作用机制）、预期疗效及可能出现的不良反应，争取患者的理解与配合。尊重患者的知情权和选择权。

六、医嘱与健康指导

6.1用药指导

详细告知患者所开药物（包括中药、西药，若有）的用法、用量、注意事项及可能的不良反应，嘱咐患者按时按量服用，切勿自行增减剂量或停药。

6.2生活调摄指导

根据患者的病情和体质，提供个性化的生活调摄建议，包括：

饮食调理：指导患者饮食宜忌，如寒证宜温，热证宜凉，虚证宜补，实证宜清等，推荐适宜的食物，避免不当饮食加重病情。

情志调畅：劝慰患者保持心情舒畅，避免不良情绪刺激，必要时进行心理疏导。

起居有常：建议患者规律作息，劳逸结合，避免过劳或过逸。

运动指导：根据患者情况，推荐适当的运动方式和运动量，如太极拳、八段锦、散步等，以助气血流通，增强体质。

6.3复诊安排

明确告知患者复诊时间、复诊指征（如症状加重或出现新的不适时应及时就诊），嘱咐患者按时复诊，以便医师