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胫部开放性损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“胫部被重物砸伤后疼痛、出血伴活动受限2小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日约半斤白酒。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，查体合作。

（二）入院病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。

2.专科查体：左下肢肿胀明显，胫前中下段可见一长约8-的开放性伤口，伤口边缘不整齐，污染严重，可见泥沙及坏死组织，伤口内可探及胫骨骨质暴露，压痛（+），叩击痛（+），左踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，搏动强度约3级，皮温较对侧稍低，足趾感觉正常，可自主活动。右下肢未见明显异常。

3.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。

（2）影像学检查：左胫腓骨正侧位X线片示：左胫骨中下段骨折，骨折线清晰，骨折端移位明显，可见碎骨片，周围软组织肿胀。左踝关节X线片未见明显骨折征象。

（3）伤口分泌物涂片检查：可见大量革兰氏阳性球菌及少量革兰氏阴性杆菌。

（三）诊断与分型

根据患者的外伤史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：1.左胫部开放性损伤（GustiloⅢB型）；2.左胫骨中下段开放性骨折。GustiloⅢB型开放性骨折定义为伤口直径大于10-，伴有广泛的软组织损伤，包括肌肉、皮肤及皮下组织，常伴有骨质暴露，需要进行软组织移植覆盖创面。

（四）心理社会评估

患者为家庭主要劳动力，受伤后担心治疗效果及医疗费用，害怕影响今后的工作和生活，出现焦虑情绪，情绪紧张，对疾病的预后缺乏信心。家属对患者的病情较为担心，积极配合治疗，但对护理知识了解较少，希望得到详细的护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与胫部开放性损伤、骨折有关。

2.有感染的危险：与伤口开放、污染严重、骨质暴露有关。

3.体液不足的危险：与伤口出血、手术创伤有关。

4.躯体活动障碍：与骨折、疼痛、伤口限制有关。

5.焦虑：与担心疾病预后、医疗费用有关。

6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、*局部皮肤受压有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分（采用数字疼痛评分法NRS）。

2.患者伤口无感染迹象，伤口分泌物逐渐减少，创面逐渐愈合。

3.患者体液平衡维持在正常范围，无脱水及电解质紊乱表现。

4.患者在医护人员指导下可进行适当的功能锻炼，躯体活动能力逐渐恢复。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

6.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及康复知识。

7.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

（三）护理重点与措施规划

1.疼痛管理：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，密切观察疼痛变化，及时调整镇痛方案。

2.感染预防与控制：严格执行无菌操作，加强伤口护理，合理使用抗生素，密切观察感染征象。

3.体液管理：密切监测生命体征及尿量，评估体液平衡情况，及时补充液体和电解质。

4.功能锻炼指导：根据患者的病情恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进地进行锻炼。

5.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

6.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗过程、护理要点及康复注意事项。

7.皮肤护理：定期翻身，保持皮肤清洁干燥，避免*局部皮肤受压。

三、护理过程与干预措施

（一）急诊术前护理（入院至手术前）

1.病情观察与生命体征监测：入院后立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每30分钟记录一次。观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜颜色及湿度，评估有无休克早期征象。患者入院时生命体征平稳，无休克表现，但仍需密切监测。

2.伤口紧急处理：立即协助医生对伤口进行初步清创，用无菌生理盐水、3%过氧化氢溶液及碘伏交替冲洗伤口，去除伤口内的泥沙、坏死组织等异物，然后用无菌敷料覆盖伤口，给予加压包扎，减少伤口出血。同时将左下肢抬高，高于心脏水平20-30-，以减轻肿胀。

3.疼痛护理：患者入